1、 1 广西壮族自治区小餐饮登记申请表（填写范本）新办 延续 变更 补办 注销字号名称：申请日期：2017 年 7 月 1 日敬 告1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法等规定，并确知享有的权利和应承担的义务。2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致” ，并由申请人或者委托代理人签名（盖章）。4.提交的申请文件、证件应当使用
2、A4 纸。5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本人书写。填写应当字迹工整，空格处以“ 无” 字填写。广西壮族自治区食品药品监督管理局制 2 填报须知一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销。二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。四、填写 内 容 有 “”的 ，请 根 据 实 际 情 况 勾 选 相 应 的 申 请 项 。另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。
3、 3 经营者字号名称 南宁市米粉店社会信用代码（营业执照号） 450000302851918业务办理类 型新办 延续 变更 补办 注销变更内容字号名称 社会信用代码（身份证号码）法定代表人（负责人） 业态类别经营地址 地址门牌号（实际经营场所未改变）补 办原 因小餐饮登记证遗失小餐饮登记证损坏登记证编号（注销填写）经营场所地 址 南宁市青秀区大中富乐路 524 号 经营场所使用面积36 平方米姓 名 张三 固定电话 /手 机 0771-234567法定代表人（负责人）证 件类 型 身份证 证件号码 12345678910123 4 业态类别小餐馆 小吃店 农家乐流程布局、设施设备等经营条件变化
4、声明（变更、延续时填写）有（另附变化情况说明材料）无后附提交流程布局、设施设备全景布局图（相片） 。 有 无 小餐饮登记证取得方式 政务窗口获取 审批系统内自行下载申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。 有 无 5 申请材料真实性声明按照广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例要求，本申请人提出小餐饮登记申请。本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符）。如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 代理人（盖章）：年 月 日 年 月 日 6 从 业 人 员 情 况 登 记 表序号
5、姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证单位 7 从 业 人 员 健 康 证 复 印 件保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：张三 法定代表人（负责人或业主） （签名）：张三2017 年 7 月 1 日 8 流 程 布 局 、 设 施 设 备 全 景 布 局 图 （ 相 片 ）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：张
6、三 法定代表人（负责人或业主） （签名）：张三2017 年 7 月 1 日 9 委 托 书兹委托 李四 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 南宁市米粉店 的小餐饮登记证申请相关手续。委托事项及权限：1. 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2. 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3. 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4. 同意 不同意领取小餐饮登记证和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）： 无 委托的期限：自 2017 年 7 月 1 日至 2016 年 10 月 1 日委托代理人签字： 李四 委托代理人联系方式：固定电话 0771-2345671 移动电话 56789432101 委托人签字或加盖公章：张三217 年 7 月 1 日备注：1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意” ，并在中打；第 5 项按授权内容自行填写。 10 （委托代理人身份证明复印件粘贴处或 A4 身份证复印件）
