公共场所单位卫生许可证注销申请表（本表适用于因单位搬迁、停 业结业等由申 请人主动提出注销的情形）单位名称联系人 联系电话1、行政许可有效期届满未延续的；2、赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；3、法人或者其他组织依法终止的； 4、行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的；5、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的；申请注销原因6、其他： 。单位名称法定代表人（负责人）地 址卫生许可证号原核准内容 卫生许可证有效期 年 月 日 至 年 月 日保证申明申请人保证：1、本单位无因违法经营已被卫生行政部门立案调查，尚未结案，或已经做出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形。2、本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签章）：年 月 日经办卫生监督员意见：签名： 年 月 日局科室审批意见：签名： 年 月 日注销核准通知书编号：所 需 材 料编号 材料名称 页数 1.卫生许可证注销申请表-（ ）2.法人身份证（原件核查后退回，收复印件）-（ ）3.委托代办的，提交代办人的身份证明材料、法人代表或负责人委托书（原件核查后退回，收复印件）- （ ）4.卫生许可证-（ ）（以上材料一式一份，复印件需加盖公章）
