1、特种设备作业人员考核申请表（样表）姓名 性别 通信地址 市县（区）街道学历 （见注释 4） 邮政编码 身份证号 联系电话 （照片）考核作业种类 （见附表 1） 考核作业项目（代号） （见附表 1）开票信息（单位名称） （见注释 6、7）开票信息（税号） （见注释 6、7）开票信息（地址、电话） （见注释 6、7）开户行及账号 （见注释 6、7）是否委托考试机构申请办理领证手续：是 否工作简历年月至年月，在公司从事项目工作（与作业种类和项目一致） 。安全教育培训和实习情况年 月日至年月日，参加了组织的安全教育和培训。年月日至年月日，在单位参加了项目的实习，并具有 3 个月以上申请项目的实习经历。
2、相关资料身份证复印件 2 份照片（近期 2 寸，正面、免冠、白底彩色照片，3 张）毕业证复印件 2 份或学历证明原件及复印件各一份安全教育和培训证明原件及复印件各 1 份实习证明原件及复印件各 1 份医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各 1 份（适用于锅炉水处理作业人员）声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人 （签字）： 年 月 日注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外） 。2、 “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。3、所提供的相关资料应使用 A4 纸。4、学历要求
3、：特种设备相关管理：A4、A5、A8 要求高中以上学历，A3 要求大专以上学历；锅炉作业：G1 要求初中以上学历；G2、G3、G4、G5 要求高中以上学历。其它作业项目匀要求初中以上学历5、下载地址： 咨询电话：57702596、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户行及账号。7、开票为个人的申请人，表内“开票信息”不必填写安全教育和培训证明*同志于*年*月*日至*月*日参加了公司组织的为期*天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全
4、生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。（单位印章）*年*月*日实 习 证 明*同志于*年*月*日至*年*月*日在我单位实习。该同志的实习职位是 *。实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排 , 完成了实习任务。基本具备了*实际操作水平。特此证明。（实习单位印章）*年*月*日附表 1特种设备作业人员作业种类与
5、项目目录（此附表不需打印）种类 作业项目 项目代号 备注锅炉压力容器压力管道安全管理 A3 适用于锅炉、压力容器、压力管道及气瓶充装的安全管理电梯安全管理 A4起重机械安全管理 A5特种设备相关管理场(厂)内专用机动车辆安全管理 A8一级锅炉司炉 G1操作范围：额定工作压力0.4MPa 且额定蒸发量0.5t/h的蒸汽锅炉；额定热功率0.7MW的热水锅炉；有机热载体炉。二级锅炉司炉 G2操作范围：热水锅炉、有机热载体炉和额定工作压力3.8MPa 的蒸汽锅炉三级锅炉司炉 G3 操作范围：锅炉参数不限锅炉集控作业 G3、R1 操作范围：电站锅炉及附属固定式压力容器操作一级锅炉水质处理 G4 操作范围
6、：热水锅炉和额定工作压力2.5MPa 的蒸汽锅炉锅炉作业二级锅炉水质处理 G5 操作范围：锅炉参数不限固定式压力容器操作 R1 操作范围：一类、二类、三类固定式压力容器压力容器作业移动式压力容器充装 R2 适用于罐车充装永久气体气瓶充装 P1液化气体气瓶充装 P2溶解乙炔气瓶充装 P3液化石油气瓶充装 P4气瓶作业车用气瓶充装 P5压力管道作业 压力管道巡检维护 D1电梯作业 电梯司机 T3起重机械指挥 Q3桥门式起重机司机 Q4塔式起重机司机 Q5门座式起重机司机 Q6缆索式起重机司机 Q7流动式起重机司机 Q8升降机司机 Q9流动式起重机司机Q8（不包含汽车吊）起重机械作业机械式停车设备司
7、机 Q10大型游乐设施作业 大型游乐设施操作 Y3叉车司机 N2内燃观光车司机 N4场内专用机动车辆作业蓄电池观光车司机 N5（此附表不需打印）（不需打印）注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外） 。2、 “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。3、所提供的相关资料应使用 A4 纸。4、学历要求：特种设备相关管理：A4 、A5 、A8 要求高中以上学历，A3 要求大专以上学历；锅炉作业：G1 要求初中以上学历； G2、 G3、G4、G5 要求高中以上学历。其它作业项目匀要求初中以上学历5、下载地址： 咨询电话：5770259 6、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户行及账号。7、开票为个人的申请人，表内“开票信息”不必填写（不需打印）
