1、受 理 编 号 ： 药 品 经 营 许 可 证 （ 零 售 ） 申 请 表企业名称： 法定代表人： 企业负责人： 联系人： 联系电话: 填报日期： 年 月 日太原市食品药品监督管理局制填表说明1、申 请 表填写内容 应 准确、完整，空缺 栏 目填 “无 ”，不得涂改。2、申请人填报本表时应附如下资料：（1）现场验收申请报告；（2）从业人员花名册，附人员聘任文件、身份 证、学历证/ 职称证、体检证复印件；（3）计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明；（4）营业场所的房屋产权证明或使用证明；（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称及周边标志性建筑物）、平面布局图（注明尺寸、建筑面积和区
2、域划分）；（6）筹建通知书复印件；（7）申报资料真实性申明。、提交资料 标准（）凡申请人提交资料时，承办人不是企业法定代表人或负责人本人的，申请人应当出具加盖法人公章或按有申请人指纹的授权委托书。（）申请资料应整洁、清晰、规范，由拟办企业负责人（法定代表人）签字并加盖企业公章（法人机构）。（）申请表统一使用 A4 纸打印。（）按申请资料顺序制作装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址 经营场所面 积平方米仓库地址仓库总面积 平方米阴凉面积 平方米 冷藏容积 升经营方式 零售 零售连锁经营范围 中 药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素 生化药品 生物制品（除疫苗）法定代表人 学历 执业药师
3、/技术职称企业负责人 学历 执业药师/技术职称质量负责人 学历及专业 执业药师/技术职称处方审核员 学历及专业 执业药师/技术职称药 学 技 术 人 员 数 量职工总数 执业药师 从业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士 其它人员情况企 业保证声明1、筹建情况与申请资料完全一致。2、申请内容及所提交的资料均真实、合法，未侵犯他人权益，如有不 实之处，本人愿意承担全部法律责任。 法定代表人签名（盖公章）： 被委托人签名（按指纹）：年 月 日药品从业人员情况表序号 姓名 岗位 学历所学专业职 称 或执业药师从业年限 培训情况健康体检情况123456789营业场所(仓库)设施设备一览表序号 名 称 规格/型号 单位 数量 用 途运行状态123456789质量管理制度目录序号 质量管理制度名称12345678910111213141516171819202122232425
