1、 1 房地产经纪机构备案 申 请 表 机 构 名 称（盖章） 填 报 时 间 2 房地产经纪机构基本情况 机构名称 公司类型 机构住所 邮编 办公电话 传真号码 网址 法定代表人 手机 组织机构代码 机构联络人 电话 E mail 注册资金 开户银行 帐号 经营范围 营业期限 自 年 月 日至 年 月 日 机 构 简 介 3 房地产经纪机构人员基本情况 机构在册职工总数 人，有职称、资格证的专业人员 人。 姓名 职务 出生年月 文化程度 专业 证书号 4 房地产经纪人基本情况 (法人 ) 姓名 性别 出生年月 一寸免 冠照片 身份证号 政治面貌 所学专业 联系方式 手机： 毕业学校 办公： 最
2、高学历 取得房地产经纪人执业资格时间 资格证号 房地产经纪人注册时间 注册证号 具备其他注册资格 工作简历 年度内参与的经纪项目 受过何种奖励、有否违规、违纪 身份证复印件 粘贴处 对本表所填内容真实性负责 法人代表签字： 年 月 日 5 房地产经纪人执业资格证书复印件 房地产经纪人执业注册证书复印件 6 房地产经纪人基本情况 姓名 性别 出生年月 一寸免 冠照片 身份证号 政治面貌 所学专业 联系方式 手机： 毕业学校 办公： 最高学历 取得房地产经纪人执业资格时间 资格证号 房地产经纪人注册时间 注册证号 具备其他注册资格 工作简历 年度内参与的经纪项目 受过何种奖励、有否违规、违纪 身份
3、证复印件 粘贴处 对本表所填内容真实性负责 确认签字： 年 月 日 注 : 此表可根据机构的实际经纪人数量增加 7 房地产经纪人执业资格证书复印件 房地产经纪人执业注册证书复印件 8 房地产经纪人协理基本情况 姓名 性别 出生年月 一寸免 冠照片 身份证号 政治面貌 所学专业 联系方式 手机： 毕业学校 办公： 最高学历 取得房地产经纪人协理执业资格时间 合格证号 房地产经纪人协理注册时间 注册证号 具备其他注册资格 工作简历 年度内参与的经纪项目 受过何种奖励、有否违规、违纪 身份证复印件 粘贴处 对本表所填内容真实性负责 确认签字： 年 月 日 注 : 此表可根据机构的实际经纪人协理数量增加 9 房地产经纪人协理培训合格证书复印件 房地产经纪人协理注册证书复印件 10 申报机构 意见 盖章 年 月 日 主管科室 审查意见 年 月 日 主管 局领导 意见 盖章 年 月 日
