1、血栓与止血检测的质量保证,威士达技术部 2018.8.24,如何发放一个正确的止凝血报告？,2,所谓血栓与止血检测方法的质量控制，是指采用统计学原理，运用规范的物理、化学、生物学的方法，对血栓与止血实验的技术、操作、仪器、试剂和标本等的质量水平，进行合理管理、检测和评价，以标准化和质量控制来减少误差，提高实验的精密度、准确度和可靠性。,还有30多家实验室通过了CAP认证,4,标准化问题,国际血液学标准化委员会（ICSH）、国际血栓与止血委员会（ICTH）、美国临床实验室标准化协会（CLSI）等国际组织以文件形式公布有关PT、APTT和Fbg三项实验的标准化。,CLSI相关指南文件,纤溶酶原激活
2、物抑制剂-1（PAI-1),组织型纤溶酶原激活物(t-PA),2纤溶酶抑制剂(2-PI),t-PAPAI-1复合体（t-PAIC),PIC,尿激酶型纤溶酶原激活物 (u-PA),纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP),D-dimer,纤溶酶原,纤溶酶,凝血酶,PC,APC,（内源性机制）接触反应,凝血系统,APC-PCI,XI,IX,XIa,IXa,VIIIa,VII,VIIa,X,V,Va,Xa,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,纤维蛋白聚合物（可溶性）,稳定性纤维蛋白,XIIIa,TAT,F1+2,fpA,SFMC,fpB1-42,fpB15-42,纤溶系统,蛋白C抑制剂(PCI
3、),磷脂Ca2+,Ca2+,磷脂Ca2+,Ca2+,Ca2+,（内源性机制）,(外源性机制）,组织因子(TF),抗凝系统,（外源性机制）,血管内皮细胞,PS,XIII,AT,正常凝血机制图,7,I,VIIa,III,IIa,Xa,Va,VIIIa,IXa,XIa,XIIa,Ia,凝血瀑布学说简图,APTT,TT,Fg,PT,百分比活性,秒数(S),PT结果报告方式,9,MNPT的确定方法,标本：健康人血浆（至少20份以上）年龄：18-55岁性别：男、女（非妊娠、非经期）各半药物的影响：激素、抗生素、口服避孕药、降压药、维生素采血前要求：勿剧烈运动、空腹或只服少量无脂类食物结果计算： MNPT
4、=,10,HEM.23220,For PT, is there documentation that the ISI is appropriate to the particular PT reagent and instrumentation used?导读：ISI值要与使用的试剂和仪器相适应。 每换一个批号都要更换ISI值。,INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原（凝血因子II）的明显下降，其半衰期约为72h，因此口服华法林真正起作用至少需要3天，此时体内原有的凝血因子II水平才会明显减低。INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人由于肝脏受损或其他原因所致的凝血因子
5、缺乏的情况与AVK缺乏不同，INR系统检测可能对其他患者人群无效。对于相同的INR，肝脏疾病患者的或的缺乏程度比华法林治疗的患者更严重。对于肝脏功能障碍的患者，不同的检测方法可能会获得不同的INR结果。INR不适用于非抗凝治疗PT延长的病人,关于INR,男性，66岁，髋关节置换术后，华法林抗凝治疗，急性腹泻3天，自行服用二代头孢菌素，平素INR控制良好（2.5-3.0），本次PT INR为4.2，为什么？药物：1. 二代、三代头孢菌素 2. 硫糖铝等胃粘膜保护剂食物：富含维生素K,案例1,女性，58岁，因眩晕症入住神经内科,凝血结果如下：在留置管内采集样本！,案例2,14,HEM.23453,
6、Is there documentation that the aPTT-based heparin therapeutic range is established and subsequently validated when appropriate?导读：需要建立肝素安全治疗的APTT监测范围，不同批号的APTT试剂监测肝素安全治疗的范围可能不同。每个批号的APTT试剂都需要验证监测肝素安全治疗的范围。,男性，82岁，老干部病房，长期卧床，临床诊断为COPD，既往有深静脉血栓史，凝血结果如下：使用了达比加群酯抗凝！,案例3,16,Fg方法学问题, Clauss法功能检测，操作简单，结果可
7、靠，WHO推荐为Fib-C的参考方法（凝血酶为30100U/ml，OVB的pH值应在7.35）； PT演算法更快速，简便，且重复性较好，当Fib在正常范围或轻度异常时，与Clauss法结果差异不大，但当Fib5.0g/L或Fib1.5g/L时， PT演算法结果不可信，一般高于Clauss法； 免疫法、比浊法和化学法操作繁琐，均非Fib功能检测法，故与生理性Fib活性不一定总是成平行关系。,女性，31岁，妇科门诊，准备做人流术，凝血结果如下：PT演算法：1.9g/L免疫比浊法：2.2g/L进一步进行基因分析,案例4,D-二聚体FDP常出现在哪些科室？女性，32岁，妇科病房，子宫内膜异位。RF：阴
8、性另一检测系统:DD 0.14，FDP 0.67,案例5,FDP D-二聚体幼儿，男，10月龄，儿科病区，呼吸道感染染。积水试剂：FDP 2.4STAGO： FDP 1.4,案例6,血栓与止血检测的影响因素,1. 样本采集,样 本,HEM.22707,Is there a documented policy regarding clearing (flushing) of the volume of intravenous lines before drawing samples for hemostasis testing?导读：原则上不能通过静脉留置导管采集凝血样本，如果要通过静脉留置导管
9、采集的话，先用生理盐水冲洗导管以避免肝素污染，然后抽取5ml或6倍导管体积的血液丢弃，之后再采集凝血样本。,23,推荐的采血顺序 凝血样本应该放在第二管 血培养管 凝血样本枸橼酸钠抗凝管 血沉样本枸橼酸钠抗凝管 凝胶血清分离管/普通血清塑料管 肝素管 EDTA血常规管 葡萄糖管,案例7,标本中存在微细凝块!,标本留取不当，出现了肉眼不易观察 到的微细凝块。纤溶系统被激活，继发性纤溶亢进，导致D-Dimer测定值升高，同时Fbg降低。,要求,5.4.8（CNAS-CL43: 2014）应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施。5.4.6（C
10、NAS-CL43: 2014）出凝血检验的标本宜在1小时内离心并分离血浆若标本不能在采集后4小时内检测，分离血浆后，将试管加盖保存于-20，并在2周内完成检测,2. 样本处理 抗凝剂比例 根据ICSH、ICTH和全国临床检验操作规程(第三版)的要求，选用抗凝剂为0.109mol/L的柠檬酸钠，严格按1:9的比例抗凝。当HCT55%时，应按如下公式重新核算抗凝剂的用量: 抗凝剂量(ml)=0.00185全血量(ml) 100-HCT(%)。 需取出抗凝剂量(ml)=0.3-血量(ml)0.00185 (100-HCT%),女 ，48岁，RBC增多待查,枸橼酸钠1:9抗凝血离心后标本 肉眼可见血细
11、胞量明显增多，血浆量明显减少核查HCT: 67.8% (35.0-50.0%),案例7,调整抗凝剂 (固定采血量，改变抗凝剂量)所需抗凝剂(ml) =(100 - Hct)血液(ml)0.00185 =(100-67.8) 2.70.00185 =0.16 (ml)多余抗凝剂(ml) =0.3 ml-所需抗凝剂(ml) =0.3-0.16=0.14 (ml)从3ml 1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝剂 0.14ml,指导临床正确采血将已调整好抗凝剂的采血管送至病区指导护士采用粗针头注射器取2.7ml静脉血取下针头，将血缓慢注射到调整好抗凝剂的采血管中（因取抗凝剂过程已破坏采血管负压）混匀后即刻
12、送检,31,离心条件： 以1500g，至少离心15分钟，分离乏血小板血浆。 g为相对离心力(RCF)，与离心机转数的关系为： RCF(g)=1.119105 r (rpm)2 r为离心机头的半径，或离心管中轴底部内壁到离心 机转轴中心的距离，单位为cm。 （rpm为离心机每分钟的转数）,32,3. 标本运输 错误试管不闭盖 = CO2丢失= pH升高 = PT 和 APTT延长温度过高 = FV 和 FVIII 降解 = PT 和 APTT延长温度过低 (2- 4) = 冷激活 FVII = PT 缩短，尤其是没有硅化处理的枸橼酸钠试管,4.样本储存 22 - 25 = 4 hours centrifuged blood -20 = 2 weeks plasma -70 = 6 months plasma冷冻血浆测试前在37下快速复融，检测前须混匀。,试 剂,试剂选择：,35,试剂复溶 PH过高会使结果异常 PT延长,
