1、联系人：顾婷玉 E-mail: 地址：上海市岳阳路 320 号细胞库 106 室 电话/传真：021-54921358- 1 -中科院干细胞库 /干细胞技术平台对外细胞服务登记表本 人 签 字：导师（部门负责人）签字：日 期：您从哪种途径了解到我们？（请协助填写，以便我们更好地为您服务，谢谢！） 生化细胞所网页 生物器材网 平台宣传资料 同学朋友介绍 百度搜索姓 名 E-mail电话 手机研究方向 是否做过细胞 培养导师或负责人姓名 E-mail单 位发票抬头地 址 邮编细胞名称和数量细胞状态（请打钩选择） 复苏 冻存管 普通快递（仅限复苏后的肿瘤细胞或江浙沪 P0代饲养层细胞） 特快专递服务
2、内容运输方式（请打钩选择） 上门自取细胞维持费（元） 运输费（元） 总计（元）干细胞技术服务费（本平台填写） 现金付款 来取货时当场付钱开发票付款方式（请打钩选择） 财务转账（款到发货）开户银行：中国农业银行上海市徐汇区枫林支行户名：中国科学院上海生命科学研究院帐号：033924-00801048006*汇款时请注明：转干细胞平台发票上的服务项目内容为“干细胞技术服务费”联系人：顾婷玉 E-mail: 地址：上海市岳阳路 320 号细胞库 106 室 电话/传真：021-54921358- 2 -填表时请仔细阅读以下内容1. 本表填写、签字后请将第一页传真至 021-54921358，或扫描后
3、发至。2. “地址”一栏请具体到 XX 路 XX 号 XX 楼 XX 室，请填写准确详细，方便给您寄送细胞和发票。3. “特快专递 ”指具有专门干冰或液体运输资质的门到门航空运输服务，递送时效根据路程远近为 24-48 小时，价格一般在 500-1000 元之间，具体价格可参见我们网页上的“运费价格表 ”。普通快递指门到门陆运液体样品服务，仅限运输复苏后的肿瘤干细胞，或向江浙沪客户运输复苏后的骨髓间充质干细胞或 P0 代饲养层细胞，费用由我们承担。4. 我们保证所提供的细胞质量优良，并建议客户上门自取（路费自理） 。如客户选择通过物流公司提供门到门服务，签收时务必仔细检查包装是否完整、干冰有无
4、挥发殆尽。如有问题，应当面向物流公司反映并及时告知我们！客户收件后，因细胞保存和操作不当等原因造成的后续问题，我们不承担相关责任。 5. 因我们为非营利性科研单位，所收费用均为细胞维持费，故发票上的服务项目为“干细胞技术服务费” 。6. 个人汇款请详细注明发票数量和每张发票对应的金额，发票一经开出，恕不修改！7. 我们要求款到发货。无论选择哪种付款方式，都请在进行付款操作后通知我们，以便及时开具发票，尽早发货。上门自取者，请务必提前与我们预约好取细胞时间。8. 客户在使用我们提供的细胞并发表相关论文时，请在论文的 “材料和方法”或“ 致谢”部分标注细胞来源。在有效期内，我们将对正确标注细胞来源的论文给予奖励，具体奖励方式请来信咨询。中文论文请标注：细胞由中国科学院干细胞库提供；英文论文请标注： cells were kindly provided by Stem Cell Bank, Chinese Academy of Sciences.联系人：顾婷玉 E-mail: 地址：上海市岳阳路 320 号细胞库 106 室 电话/传真：021-54921358- 3 -使用细胞系保证书现收到中科院干细胞库/ 生化细胞所干细胞技术平台提供 （名称） 支。我保证该细胞将用于科学研究，而不用于任何其他目的，也不传给其他人。本 人 签 字：导 师（部门负责人） 签 字：年 月 日
