1、 1 2015 年重点领域创新团队申请表 团队名称 ： 团队研究方向 ： 申报 单位： 填报日期： 2 一、团队负责人信息 姓 名 性 别 出生日期 学 历 最高学位 职务职称 证件类型 证件号码 电 话 手 机 电子邮箱 通讯 地址 邮 编 人选类型 中国科学院或中国工程院院士 国家“万人计划”杰出人才人选 长江学者特聘教授 国家“千人计划”创新人才长期项目人选 国家杰出青年科学基金获得者 国家“百千万人才工程”百人层次人选 国家创新人才推进计划中青年科技创新领军人才 其他 学习经历 院校 专业 学历 / 学位 起始时间 结束时间 工作经历 单位 职务 起始时间 结束时间 国内外学术组织及重
2、要学术期刊任职情况 组织或期刊名称 职务 任期 3 二、团队成员情况 序号 姓名 性别 身份证号 学历 /学位 职务 /职称 三、近 5 年承担主要科研任务情况 （团队核心成员主持的每人不超过 2 项） （一）承担主要科研任务情况 序号 项目名称 立项编号 经费 (万元 ) 起止 年月 项目 来源 计划 名称 担任 角色 （二）获得主要科研学术奖励情况 序号 获奖项目名称 奖励名称 等级 排序 获奖 时间 授予 机构 （三）代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文） 序号 论文题目 期刊名称 年份、卷期及页码 是否被 SCI、EI、 SSCI、CSSCI 收录 影响 因子 4 （四）专利授
3、权情况 序号 专利名称 授权号 IPC 分类号 发明人 排序 授权 时间 授权国或组织 （ 五 ）重要专著 情况 序号 专著名称 出版社 发行国家 或 地区 年份 （ 六 ）标准制定情况 序号 标准号 标准名称 类别 颁布 /修订时间 本人 排序 （ 七 ） 科技成果转化 情况 5 （ 八 ）其他重要成果及业绩、贡献 6 三、承诺与推荐意见 1.申报人选承诺 本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。 （签字）： 年 月 日 2.申报单位意见 （是否同意 申报 ） 单位法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日 3.推荐单位意见 （是否同意推荐 ） （公章） 年 月 日
