1、男性不育症的评价,浙江大学医学院附属第二医院肖家全,内容提要,男性不育概述定义*流行病学男性不育病因分类*睾丸前睾丸睾丸后特发性男性不育诊断病史体检辅助检查（精液分析*）男性不育治疗对因治疗辅助生殖,男性不育症的定义,夫妇未采用任何避孕措施同居生活1 年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症（WHO） 。正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率为20%25%，半年怀孕率为75%，1年怀孕率为90%。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果,男性不育症的流行病学,据 WHO 调查，15%的育龄夫妇存在着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男女双方原
2、因各占50%。中国育龄夫妇不育约58%有研究认为，在过去的20 多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%。,我国人口和计划生育委员会科学技术研究所对1981 年-1996 年间公开发表的，来源于北京、上海、天津等39 个市、县、256份文献共11726 人的精子分析数据进行研究后发现，我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降。但男性精液质量逐年下降这一说法尚存在争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大。,男性不育症的流行病学,病因分类-睾丸前因素(1/3),睾丸前因素：男性不育的内分泌性病因，该类患
3、者生育功能的损害系继发于体内激素的失衡。1、丘脑疾病（1）促性腺激素缺乏卡尔曼氏综合症（Kallmanns syndrome） 促性腺激素释放激素（GnRH）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺功能减退。（2）选择性黄体生成素（LH）缺乏症又称生殖性无睾症，罕见 ，血清激素检查LH 缺乏。（3）选择性卵泡刺激素（FSH）缺乏症该病极为罕见，垂体FSH 分泌不足 ，无精子症或极度少精子症。（4）先天性低促性腺激素综合症,2、垂体疾病（1）垂体功能不足由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射、浸润和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。血睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂体功能障碍者，血清皮质类
4、固醇低下，血FSH 和生长素水平也低下。（2）高泌乳素血症常见于垂体腺瘤。泌乳素过高会引起FSH、LH 和睾酮降低，导致性欲丧失、ED、溢乳、男性乳腺增生和生精障碍。,病因分类-睾丸前因素(2/3),3、内源性或外源性激素异常（1）雌激素和（或）雄激素过多常见于口服类固醇激素、先天性肾上腺增生、有活性的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。而过度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常见原因。（2）糖皮质激素过多多见于库欣综合症（Cushings syndrome）或医源性摄入增加。（3）甲状腺功能亢进或减退甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲减可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值，甲
5、状腺功能异常约占男性不育原因的0.5%。,病因分类-睾丸前因素(3/3),（一）先天性异常1、染色体或基因异常（1）克氏综合症（Klinefelters syndrome）。又称原发小睾丸症。90%为47，XXY，10%为47，XXY/46，XY 嵌合型。（2）XX 男性综合症（XX male syndrome 又称性倒错综合症）。 （3）XYY 综合症（XYY syndrome）。 （4）Noonan 综合症（Noonan syndrome)。染色体核型大部分为正常46，XY，少数为45, X0 或嵌合型（45, X0/46, XY）。（5）Y 染色体微缺失。2、隐睾隐睾早产儿隐睾发病率约3
6、0%，新生儿为3.4%5.8%，1 岁时约0.66%，成人为0.3%。3、雄激素功能障碍主要为雄激素不敏感综合症，和外周雄激素抵抗 。4、其他比较少见的综合症肌强直性营养不良、无睾丸症、唯支持细胞综合症等。,病因分类-睾丸因素(1/3),（二）生殖腺毒素（gonad-toxin）常见的有射线、药物、食物、生活和工作环境因素等。（三）全身性疾病 肾功能衰竭尿毒症、肝硬化与肝功能不全、镰形细胞病等。（四）感染（睾丸炎）青春期后的腮腺炎30%合并睾丸炎，常为单侧，双侧发病率为10%30%，睾丸萎缩是病毒性睾丸炎最常见的严重后果，但它较少见于细菌感染。,病因分类-睾丸因素(2/3),（五）睾丸创伤和手
7、术血管性因素：精索静脉曲张90%位于左侧，在不育症患者中的发病率近40%。精索静脉曲张引起不育是多多种因素综合作用的结果，但精索静脉曲张导致男性不育的机制仍存在争议。睾丸扭转：可引起睾丸缺血性损伤，损伤程度与缺血程度和持续时间有关，现在认为一侧扭转可引起对侧睾丸发生组织学变化。免疫性因素：由于自身抗精子抗体阳性导致的男性不育症,病因分类-睾丸因素(3/3),（一）输精管道梗阻梗阻性无精子症在男性不育患者中约7%10%。1、先天性梗阻。 （1）囊性纤维化（Cystic fibrosis, CF）（2）扬氏综合症（Yong syndrome （3）特发性附睾梗阻（Idiopathic epidid
8、ymis obstruction （4）成人多囊肾疾病（Adult polycystic kidney disease, APKD 当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育。（5）射精管阻塞（Ejaculatory duct blockage）：占无精子症病因的5%，可以是先天性的如苗勒管囊肿（Mullerian duct cyst）、沃尔夫管囊肿（Wolffian duct cyst）或闭锁，也可是获得性的如精囊结石或手术炎症的疤痕。,病因分类-睾丸后因素(1/4),2、获得性梗阻 主要为生殖系统感染、输精管结扎切除术、腹股沟区的手术，意外损伤输精管。 3、功能性梗阻。 不射精或逆行性射精 。
9、（二）精子功能或运动障碍1、纤毛不动综合症（Immotile cilia syndrome）。该病是由于精子运动器或轴突异常而导致其运动力的降低或丧失，从而导致生育障碍。2、成熟障碍（Maturation arrest）。常见于输精管结扎再通后。由于结扎后附睾管内长期高压损伤了附睾功能，再通后精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力，因此活力低下，但精子数目可以正常。,病因分类-睾丸后因素(2/4),（三）免疫性不育2%10%的不育与免疫因素有关，抗精子抗体（Antisperm antibody, AsAb）是免疫性不育的重要原因。常见原因有睾丸外伤、扭转、活检、感染或输精管堵塞、吻合手术后等
10、。（四）感染据报道，8%35%不育症与男性生殖道感染性炎症有关，主要为感染导致输精管道阻塞、抗精子抗体形成、菌精症、精液中白细胞的作用以及精浆异常。,病因分类-睾丸后因素(3/4),（五）性交或射精功能障碍性欲减退、ED、射精功能障碍是不育症的常见原因，除部分器质性原因外，大部分通过性咨询可以治愈；尿道下裂等解剖学异常由于射出精液距宫颈过过远可导致不育；糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱颈部肌肉异常、尿道下裂、手术或外伤损伤神经也可导致不射精或逆行射精；不良的性习惯如性交过频繁、应用兴奋剂、润滑剂等也会影响生育。,病因分类-睾丸后因素(4/4),四、特发性病因,特发性不育是指男性不育症找不到明确病因者
11、，其影响生殖的环节可能涉及到睾丸前、睾丸本身、睾丸后的一个或多个环节。目前倾向与遗传或环境因素等相关。占整个男性不育的60%75%。,诊 断,（一）病史采写男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素，还要简要了解女方病史，记录患者个人信息。,（二）体格检查,1、体检应注意保护患者隐私。2、全身检查：重点应注意体型及第二性征。除一般的体检内容外，还要了解体毛分布情况、体态和外形，有无男性乳房发育等表现。3、生殖系统的检查： 应注意有无生殖器官畸形 ，检查睾丸的位置，质地、体积，回缩性睾丸、隐睾和异位睾丸必须明确。检查附睾和输精管有无结节、疼痛或缺如等情况，阴囊内
12、有无精索静脉曲张，对精索静脉曲张者还可作阴囊测温和超声检查。如果发现睾丸、附睾肿块的，则要进一步作超声等检查，以明确其性质。,辅助检查,生殖激素性激素全套精液分析*精子精浆,放大1600倍的人类精子。正常性成熟的男子一次射精虽然排出数千万个甚至高达2亿个的精子，但经过女性生殖器官的重重考验后，最后仅有1-2个精子能有幸与卵子结合创造一个新生命不是一件容易的事！,注：由于缺乏国人精液参数的正常参考值范围，临床上建议仍沿用WHO 第四版参考值标准（1999 年）,各种精液状态的诊断名称,无精液症（aspermia）： 无精液（没有精液射出或逆行射精）弱精子症（asthenozoospermia）：
13、 前向运动（PR）精子百分率低于参考值下限畸形精子症（asthenoteratozoospermia）： 正常形态精子百分率低于参考值下限无精子症（azoospermia）： 精液至少3 次离心（转速3000g，离心15 分钟）后镜检未发现精子，同时排除不射精和逆行射精等即可诊断为无精子症隐匿精子症（cryptozoospermia）：新鲜精液制备的玻片中没有精子，但在离心沉淀团中可观察到精子血精症（haemospermia） 精液中有红细胞,死精子症（necrozoospermia）精液中活精子百分率低，不活动精子百分率高少弱精子症（oligoasthenozoospermia）：精子总数和
14、前向运动（PR）精子百分率低于参考值下限少弱畸精子症（oligoasthenoteratozoospermia）精子总数、前向运动（PR）精子百分率和正常形态精子百分率均低于参考值下限少畸精子症（oligoteratozoospermia）精子总数和正常形态精子百分率低于参考值下限少精子症（oligozoospermia）精子总数低于参考值下限畸形精子症（teratozoospermia） 正常形态精子百分率低于参考值下限,Surgical management of male infertility,Testis biopsy,治疗,对因内科：药物外科：手术、非手术辅助生殖（ART)夫精人工
15、授精（AIH）供精人工授精（AID）宫腔内人工授精（IUI）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）,Robert G. EdwardsPioneer ofin-vitro fertilisation,The birth ofLouise Brown, the worlds first test-tube baby, on25 July1978 The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2010,Take home message,男性不育是指同居一年以上，未避孕，由男方因素造成的不育分类以睾丸为轴心分为: 睾丸前（内分泌性）；睾丸；睾丸后；特发性诊断包括病史；体检；辅助检查（性激素全套、染色体、精液分析），睾丸活检等治疗主要是找到病因，对因治疗，对于病因不明或者不能消除病因者，采用辅助生殖技术助孕,Nobel 颁奖大厅,公布Nobel 奖医学或生理学年度奖得主处,未来的Nobel Prize得主就是你们！,THANK YOU!,
