1、 1 百色市 土地 整治 项目专家库 专家申请表 姓 名： 工作单位： 职 称： 百色市国土资源局 2018 年 月2 填 表 说 明 1、 本表作为 百色市 土地 整治 项目专家库专家资格申请使用。 2、 一律用钢笔或炭素笔，内容要真实，字迹要端正、清楚。 3、 “ 从事专业年限 ” 为当前主要从事专业年限，要求从事相关专业领域工作满 10 年。 4、 “ 职称 ” 填写当前评审的最高职称，要求高级职称或同等专业水平。 5、 “ 从事专业 ” 可选择三个专业 （土地 管理 、道路、农业、水利、环境、 工程 造价 、资金审计 等 ） ，除主评专业外，尚可选择两个本人较为熟悉的兼评专业。 6、
2、“ 执业资格名称 ” 指获取的执业资格证书名称，如，注册咨询工程师、注册监理工程师、注册建造工程师等，若有多个，请在 “ 专业特长的具体说明 ” 栏中注明。 7、 “ 执业资格注册号 ” 为执业资格证书编号或注册证号。 8、 “ 所属行业 ” 依照国民经济行业分类标准填写。 9、 “ 单位名称 ” 填写当前所在单位名称。已退休人员请填写退休前所在单位名称。 10、 本表须填报一式二份。 11、 本申请表由 百色市 土地 复垦整治 中心会同有关主管部门进行审核。 12、 另：提交该表时，请务必附上本人身份证、最后（高）学历证、职称证复印件以及 2张一寸彩色照片，若有相关获奖证书、执业资格证书，也
3、可以同附上其复印件（一式两份）。 3 姓名 性别 出生年月 一寸近期免冠彩照 政治面貌 职务 籍贯 文化程度 职称 毕业专业 毕业院校 毕业时间 外语种类、熟练程度 最高学位 从事专业 主评专业 兼评专业 兼评专业 执业资格名称 执业资格注册号 工作单位 身份证号 通讯地址 邮编 单位电话 传真 所属行业（部门） 所在地区 家庭地址 邮编 住宅电话 移动电话 健康状况如何 （请重点填写） 其他联系方式 专业特长的具体说明： 参与项目评标需回避单位： 主要工作经历 起止年月 单位及职务 证明人 4 社会兼、聘职情况（包括起止时间，兼职单位名称，兼职身份等） 本人专业领域研究及成果（包括课题、著作
4、、奖励等） 5 本人参加过何种项目招标评标、评估、论证活动 专家所在单位意见 单 位（盖章） 负责人（签章）： 年 月 日 6 市土地复垦整治中心 审核意见 单 位（盖章） 负责人（签章）： 年 月 日 市 国土资源局耕地保护科意见 负责人（签章）： 年 月 日 百色市 国土资源 局 分管局领导 审核意见 分管局领导 （ 签字 ）： 年 月 日 百色市国土资源局 主要 领导审核意见 主要领导 （ 签字 ）： 单 位（盖章） 年 月 日 注： 1. 专家本人只需填写前 2 页及第 3 页上半部分，另外报名需同时交一寸近期免冠彩照 2 张，粘贴于申请表封面右上角； 2. 随本申请表附专业职称证书和执业资格证书复印件； 3. 凡专家个人填报者， “ 专家所在单位意见 ” 栏可空白。
