1、溃疡性结肠炎诊疗共识更新要点消化一科 赵东志,炎症性肠病一直都是近年来消化科的热点问题，国际指南层出不穷，关于它的诊治也日趋成熟。继2012中国广州指南后，时隔六年，2018中国北京指南重磅来袭。面对新指南，针对溃疡性结肠炎（UC）部分，究竟有哪些新的热点问题需要认识，有哪些诊疗理念需要更新，下面为您一一解读。,导 读,UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存疑，应在一定时间（一般是6个月）后进行内镜及病理组织学复查。,诊断标准更新,说明：在实验室检查部分，指南新增了粪钙卫蛋
2、白和血清乳铁蛋白的检测。Meta分析提示：粪钙卫蛋白对预测疾病活动度而言较CRP更为敏感，预测UC疾病活动度的敏感性强于CD。,诊断标准更新,诊断步骤4：增加小肠影像学检查小肠影像学检查包括全消化道钡餐、计算机断层扫描小肠成像（computer tomography enterography，CTE）、磁共振小肠成像（magnetic resonance imaging enterography，MRE）、胶囊内镜、肠道超声检查等，上述检查不推荐常规使用。,诊断步骤更新,说明：小肠检查对于不典型病例如直肠赦免（病变不累及直肠）、症状不典型、倒灌性回肠炎（盲肠至回肠末端的连续性炎症）等的诊断和C
3、D的鉴别诊断有重要意义。,诊断步骤更新,（1）描述了活动期（轻、中、重度）和缓解期病变的内镜下特征，内容更直观、清晰轻度炎症：红斑，黏膜充血和血管纹理消失；中度炎症：血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加（接触性出血）；重度炎症：黏膜自发性出血及溃疡。缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。,结肠镜检查更新,正 常,重度,中 度,轻 度,（2）提出有条件者可以选用共聚焦内镜检查辨别细微病变内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助于UC诊断，有条件者还可以选用共
4、聚焦内镜检查。,结肠镜检查更新,（1）增加早期UC诊断相关内容隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的光学显微镜下特征，且预测价值高。,黏膜活检组织学检查更新,（2）提出组织学愈合概念组织学愈合不同于内镜下愈合。在内镜下缓解的病例，其组织学炎症可能持续存在，并且与不良结局相关，故临床中尚需关注组织学愈合。,黏膜活检组织学检查更新,说明：组织学愈合表现为隐窝结构破坏减少和炎性浸润的消退。部分在内镜下缓解的病例，其组织学炎性反应可能持续存在，并且可能与不良预后相关。要重视组织病理学在评估病情中的作用和价值。,黏膜活检组织学检查更新,确诊巨细胞病毒（CMV）结肠炎可予结肠镜下黏膜活检行HE染色找巨细胞
5、包涵体、免疫组织化学染色和CMVDNA实时荧光定量PCR。特征性的内镜下表现（不规则、深凿样或纵行溃疡）和外周血CMVDNA实时荧光定量PCR1200拷贝mL时，临床上要高度警惕CMV结肠炎。,重视机会性感染,说明：重视机会性感染，特意新增了病程较长和伴巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染患者的内镜下表现，若镜下表现可疑，需注意取材部位，并送检加做免疫组织化学染色。确诊难辨梭状芽胞杆菌感染可行粪便毒素试验（酶联免疫测定毒素A和毒素B）、核苷酸PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测等。,重视机会性感染,肠外表现和并发症：关节损害与皮肤黏膜表现顺序调整肠外表现包括关节损伤（外周关节炎、脊
6、柱关节炎等）、皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。,疾病评估更新,1.增加“治疗目标 加强对患者的长期管理”UC应加入慢病管理，一旦确诊，活动期、缓解期交替出现，在治疗过程中也可能会出现病情演变和诊断变化。重视患者的长期管理，包括健全每例患者的就医档案，做好疾病宣传教育和重视患者的心理治疗。,UC治疗篇更新要点一览,这样做，一方面有助于降低患者疾病复发频率和严重程度，预防并发症，减少住院和手术切除率，另一方面有助于完善UC临床研究队列。此外，对于缓解期UC，新增治疗
7、目标“维持临床和内镜的无激素缓解”。,治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度、病变累及的范围和疾病类型（复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表现等）制订治疗方案。,增加“治疗原则疾病模式制定治疗方案”,说明：新指南充分认识到：患者不同疾病模式（包括复发频率、疾病过程、对既往治疗药物的反应、药物不良作用、肠外表现、并发症）的治疗方式和治疗药物会有所不同。,一项meta分析纳入18项研究，共4070例UC患者，比较每日1次顿服美沙拉秦和传统多次服用美沙拉秦在诱导和维持治疗UC的有效性，结果显示治疗12个月，两组临床缓解率相似，两组出现不良反应的比例也相似。因此
8、，每日1次顿服美沙拉嗪和分次服用等效。,增加“每日1次顿服美沙拉嗪和分次服用等效”,增加“第二代糖皮质激素（结肠释放、低全身性生物利用度）是传统剂型的替代选择”布地奈德是一种强效第二代糖皮质激素，其肝脏首过代谢率约为90%，因此糖皮质激素相关性副反应（AEs）相对较少，可用于改善普通糖皮质激素引起的系统性副反应。,第二代糖皮质激素,中度UC章节沙利度胺：适用于难治性UC的治疗，但由于国内外均为小样本临床研究，故不作为首选治疗药物。,中度UC治疗增加“应用沙利度胺治疗”,选择性白细胞吸附疗法：其主要机制是减低活化或升高的粒细胞和单核细胞。我国多中心初步研究显示其对轻中度UC有一定疗效 。对于轻中
9、度UC患者，特别是合并机会性感染者可考虑应用。,轻中度UC治疗增加“选择性白细胞吸附疗法”,我国期临床试验肯定了IFX对中重度UC的疗效，其8周临床应答率为64%，黏膜愈合率为34%。,肯定英夫利西单抗（IFX）对中重度UC的疗效,对于部分病变局限于直肠的患者，局部治疗效果不佳，应考虑难治性直肠炎的可能。难治性直肠炎：其产生原因有以下几种。 患者依从性不佳； 药物黏膜浓度不足； 局部并发症认识不足（感染等）； 诊断有误（IBS，CD，黏膜脱垂，肿瘤等）； 常规治疗疗效欠佳。,远端结肠炎治疗中增加“难治性直肠炎治疗”,指南给出如下建议：需要全面评估患者诊断、患者用药依从性和药物充分性。必要时可考
10、虑全身激素、免疫抑制剂和（或）生物制剂治疗。,去除“拯救”治疗的说法，统一称为“转换”治疗。转换治疗的时机的选择。在静脉用足量激素治疗3d仍然无效时，应转换治疗方案。所谓“无效”除观察排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体格检查、血清炎症指标进行判断。判断的时间点定位“3d”是欧洲克罗恩病和结肠炎组织（European Crohns and Colitis Organization，ECCO）和亚太共识推荐，亦宜视病情严重程度和恶化倾向，亦可适当延迟（如7d）。但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险。,重度UC转换治疗的更新, 转换治疗方案的选择。转换治疗的方案主要有药物和手术治疗。其
11、中，环孢素的治疗根据我国研究显示(2 mgkgd )和(3mgkgd )疗效相似。IFX是转换治疗的另一有效药物，CRP增高、低血清白蛋白等指标可能预测IFX临床应答差。他克莫司也可作为转换治疗药物选择之一。转换药物治疗47 d无效者，应及时转手术治疗。,重度UC转换治疗的更新,他克莫司：作用机制与环孢素类似，也属于钙调磷酸酶抑制剂。研究显示，他克莫司治疗重度UC的短期疗效基本与环孢素相同，其治疗的UC患者44个月的远期无结肠切除率累计为57%。,重度UC治疗增加“他克莫司治疗”,我国IBD患者静脉血栓发生率为41.45/10万，大量文献显示重度UC活动期时血栓形成风险增加，故建议可考虑预防性应用低相对分子质量肝素降低血栓形成风险。,重度UC治疗增加“血栓预防和治疗”,2018年共识指出重度UC伴艰难梭菌感染的治疗药物为甲硝唑和万古霉素等。治疗CMV结肠炎药物可采用更昔洛韦和膦甲酸钠等。,重度UC治疗增加“UC合并机会性感染的治疗”,我国自1956年开始认识炎症性肠病以来，先后6次修订了中国IBD诊断和治疗的共识意见，通过这一次次更新，我国的指南也逐渐变得完备，对诊断治疗具有重要的指导意义。,结 语,
