1、从麻醉到围术期医学 腹腔巨大肿瘤切除术患者的围术期管理,青岛市市立医院东院区 麻醉科 董瑞,病例介绍,女，27岁，因腹腔巨大肿瘤 拟在全麻下行腹腔巨大肿瘤切除术T：36.5 P ：70次/分 R：15次/分 BP：115/76mmHgH:165cm W：53kg BMI: 28.71ECG、凝血功能、肝肾功能正常实验室检查：血、尿常规，凝血功能，肝肾功能大致正常白蛋白？ASA级 ， Mallampati 级，Cardiac function级,术前急性等容量血液稀释联合控制性降压,术前急性血液稀释放血量的计算 去脂体重的10-15ml/kg全身血容量的10-15%Gross公式电子秤按1.06
2、0 gml密度计算采血量 用羟乙基淀粉进行ANH对凝血功能无影响【2】控制性降压,【2】程桥 等. 中国输血杂志.2002.10.15(5).318-319,病例介绍,入室后，BP110/80mmHg，HR68次/min，SpO2100%麻醉诱导：咪唑安定2mg、依托咪酯25mg、舒芬太尼10ug、罗库溴铵40mg麻醉维持：七氟醚吸入，右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚泵注插管情况：可视喉镜，未见声门，盲探插管成功(加强型气管导管ID=7.0)，听诊两肺呼吸音清晰,患者术中生命体征,讨论,出现什么问题？如何处理？如何避免患者以后出现类似问题？,概念,OSAHS：每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复
3、发作30次以上，或AHI5次/h，如有条件以RDI为准。根据其呼吸暂停类型可分为：中枢型（CSAS）、阻塞型（OSAS）、混合型（MSAS）睡眠呼吸暂停(sleep apnea, SA)：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱(较基线幅度下降90)，持续时间10s低通气(hypopnea)：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低30并伴SaO2下降4，持续时间10S; 或者是口鼻气流较基线水平降低 50并伴SaO2下降3，持续时间10 S呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)：平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和呼吸努力相关微觉醒(RERA)：未达到呼吸暂停或低通气标
4、准，但有时间10 S的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index，RDI)：平均每小时呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和,中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2012,35(1),9-12,OSAHS分度,AHI分度 轻度520 中度2140 重度40低氧血症分度（最低SaO2 ） 轻度85 中度6584 重度65,多导睡眠记录仪overnight polysomnography,Time,睡眠监测报告,流行病学资料,儿童：0.7-10%，2岁和8岁为发病高峰期，多与
5、肥胖有关1。成人：女性约为10%，男性约为20%2，国内发病率为3.62-4.78%35060的OSAHS患者存在高血压 70%的OSAHS患者肥胖2OSAHS是脑卒中的主要危险因素4,1.Damiani F, et al. BMJ Open 2016; 6: e010030.2. Jordan AS, et al. Lancet 2014; 383: 736-747.3. Shen CX et al. Medicine 2017; 96: e7320.4. Goldstein LB et al. Stroke 2011; 42: 517-584.,肥胖，颈围大，舌体肥大,下颌小,与麻醉相关病
6、理生理,咽腔窄小，舌体肥大，软腭过长，腭弓过低，下颌过窄及下颌骨发育不良等,气管插管困难，部分患者还合并面罩通气困难1 肺容积减小，纵膈结构改变，上呼吸道狭窄，咽部感觉障碍，麻醉后易发生气道危象(Airway crisis)2颏舌肌无力,舌后坠(Glossocoma)3肥胖影响麻醉药物药代动力学特性4肺表面活性物质缺乏，肺顺应性下降手术体位：头低脚高，腹内压升高，肺不张(Atelectasis) 发生率高,1李天佐.中华耳鼻喉头颈外科杂志 2007;2(42)：157-1602 Schwab RJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 522-
7、5303 Jordan AS et al.Sleep 2009; 32: 361-368.4 Nightingale CE et al. Anaesthesia 2015; 70: 859-876,清醒与睡眠时的CT,清醒与睡眠时的CT,清醒与睡眠时的CT,与麻醉相关病理生理,咽腔窄小，舌体肥大，软腭过长，腭弓过低，下颌过窄及下颌骨发育不良等,气管插管困难，部分患者还合并面罩通气困难1 肺容积减小，纵膈结构改变，上呼吸道狭窄，咽部感觉障碍，麻醉后易发生气道危象(Airway crisis)2颏舌肌无力,舌后坠(Glossocoma)3肥胖影响麻醉药物药代动力学特性4肺表面活性物质缺乏，肺顺应性
8、下降手术体位：头低脚高，肺不张(Atelectasis) 发生率高,1李天佐.中华耳鼻喉头颈外科杂志 2007;2(42)：157-1602 Schwab RJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 522-5303 Jordan AS et al.Sleep 2009; 32: 361-368.4 Nightingale CE et al. Anaesthesia 2015; 70: 859-876,治疗,药物治疗： 减轻体重，避免使用呼吸抑制剂如饮酒， 鼓励病人侧卧 非侵入性器械： 口腔器具使舌向前移位或者固定下颌骨， 持续正压通气（CPA
9、P） 手术 悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）,口腔器具,持续正压通气（CPAP）,悬雍垂腭咽成形术UPPP,麻醉注意事项,OSAHS患者均视为存在困难气道1控制高血压合并症肺保护性通气，PEEP的应用2在诱导后血流动力学和血容量稳定状态下，适时手法肺复张(呼吸道平台压力3555 cmH2O，时间6 s，3次) FiO2：0.40.83区分总体重TBW, 去脂体重LBW，理想体重IBW,合理调整药物剂量4严格掌握拔管指征，警惕拨管后呼吸道梗阻窒息危险,1 American Society of Anesthesiologists. Anesthe
10、siology 1993;78:597-6022 Montes FR.et al. J Cardiothorac Surg 2010; 5: 99.3 Leonard KL et al. Surg Clin North Am 2015; 95: 379-390.4 Leykin Y et al. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011; 25: 27-36.,H:169cm W：82kg BMI: 28.71TBW:82kg LBW:60kg IBW:65kg,麻醉注意事项,OSAHS患者均视为存在困难气道1控制高血压合并症肺保护性通气，PEEP的应用2在诱
11、导后血流动力学和血容量稳定状态下，适时手法肺复张(呼吸道平台压力3555 cmH2O，时间6 s，3次) FiO2：0.40.83区分总体重TBW, 去脂体重LBW，理想体重IBW,合理调整药物剂量4严格掌握拔管指征，警惕拨管后呼吸道梗阻窒息危险,1 American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 1993;78:597-6022 Montes FR.et al. J Cardiothorac Surg 2010; 5: 99.3 Leonard KL et al. Surg Clin North Am 2015; 95: 379-3
12、90.4 Leykin Y et al. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011; 25: 27-36.,患者术中生命体征,肺不张麻醉药物残留 支气管痉挛呼吸回路脱落,处理,检查气管导管，呼吸回路头高脚低位地塞米松5mg静脉缓慢推注丙泊酚50mgPEEP 5cmH2O经气管导管给予2%利多卡因，置入口咽通气道10min后，病人清醒，拔管，入PACU30min后，安返病房,总结:OSAHS麻醉要点,完善的术前准备困难气道处理控制心血管功能稳定麻醉用药个体化保护性肺通气，预防术后肺不张麻醉恢复期风险防范,Nightingale CE et al. Anaesthesia 2015; 70: 859-876,THANKS,延时符,谢谢聆听与指导,汇报人：董瑞 青岛市市立医院东院区 麻醉科,
