1、复习前课-导入新课,* 上次课我们学习了糖尿病，请问：糖尿病的典型表现是什么？*你以前见过哪些关节受累的疾病? 症状是什么?*今天我们向大家介绍的是以关节病变为主的一个疾病-RA,一、目的要求（一）掌握：临床表现、诊断、 治疗 （二）熟悉：病因、病机、鉴别； 相关检查。二、教学内容 1. 概念 与发病情况 2.病因及机理 3.临床表现 4.辅助检查 5.诊断与治疗要点,概述,类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发
2、作的过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，6070的患者在活动期血清中出现类风湿因子(rheumatoid factor，RF)。,一、目的要求（一）掌握：临床表现、诊断、 治疗 （二）熟悉：病因、病机、鉴别； 相关检查。二、教学内容 1. 概念 与发病情况 2.病因及机理 3.临床表现 4.辅助检查 5.诊断与治疗,流行病学,本病呈全球性分布，我国的患病率为032一036，低于欧美白人的1，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。,病因,一、感染因子 病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展二、遗传倾向 流行病学调查显示RA的家族及同卵双胞胎中
3、RA的发病率约15，说明有一定的遗传倾向。HLADR4(HLA p104) ，DO以及HLA以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因亦被证明与RA的发病、发展有很大关系，总的说RA是一个多基因的疾病。,病理,*. 基本病理改变:1.滑膜炎。急性期:滑膜表现为渗出性和细胞浸润性慢性期:滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。绒毛具有很强的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。2.血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭
4、窄或堵塞。,3.类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。,结节,临床表现 发病规律： 1、在成人任何年龄都可发病，80发病于3550岁，然而60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约3倍于男性。 2、最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热，乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。,一、关节表现,(一)晨僵 晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作
5、为观察本病活动指标之一 (二)痛与压痛 关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。,(三)关节肿 凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。 (四)关节畸形 多见于较晚期患者。出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。,(六)关节功能障碍 美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：I级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其它项目活动受
6、限；级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,二、关节外表现 (一)类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现，出现在20一30的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。,(二)类风湿血管炎 可出现在患者的任一系统。体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力,(三)肺 1肺间质病变 是最常见的肺病变。见于约30的患者，有时虽有肺功能和肺
7、X线片的异常，但临床常无症状，早期诊断有赖于高分辨CT。部分患者出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。,2结节样改变 肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。， 3胸膜炎 见于约10的患者。为单侧或双侧性的少量胸水，偶为大量胸水。胸水呈渗出性，糖含量很低。,(四)心包炎 是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约30出现小量心包积液，多不引起临床症状。 (五)胃肠道 患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，但均与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。很少由类风湿关节炎本身引起。,（六）神经病变双手感觉 异常双手力量减弱腕管
8、综合症（七）血液系统贫血,检查项目,特异性均不强1.类风湿因子（RF）2.关节滑液3.X线4.血沉及C反应蛋白,诊断,(1)晨僵至少1小时； (2)3个或3个以上关节肿； (3)腕、掌指关节或近端指间关节肿； (4)对称性关节肿； 以上4条均须持续6周或6周以上。 (5)类风湿结节； (6)手X线改变； (7)类风湿因子阳性。 以上7条标准中只要具备4条或4条以上，即可诊断为类风湿关节炎,治疗,（一）水杨酸盐：阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎的首选药物。 （二）消炎痛：非类固醇抗炎药，效果较好，其镇痛、退热及抗炎作用都较强。 （三）异丁苯丙本酸：抗炎、镇痛及退热作用均较阿斯匹林强10倍以上，副作
9、用较阿斯匹林小。 （四）皮质激素：对急性炎症有显著疗效，长期应用副作用较多，停药后极易复发。 （五）青霉胺：应用青霉胺治疗，除使关节症状缓解外，可使血沉及C反应蛋白降低，类风湿因子转为阴性。,治疗,（六）疏甲丙脯酸。 （七）雷公藤：具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。 （八）金制剂：可能干扰细胞的生化反应。对关节疼痛及晨僵有明显疗效，也能使血沉及C反应蛋白好转，有效率可达7090。 （九）免疫抑制剂：对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺、硫唑嘌呤。 （十）免疫增强剂：胸腺素。 （十一）手术治疗,？,治疗要点,思考题：,1. 简述类风湿关节炎的病因、病理特点？2. 简述类风湿关节炎的临
10、床特点？诊断标准？3.类风湿关节炎的治疗原则、 主要措施是什么？,系统性红斑狼疮（SLE）,南陽醫專 内科学教研室,复习前课-导入新课,* 上次课我们学习了RA，请问：RA的典型表现是什么？*你以前还见哪些过除RA外的关节受累的疾病? 症状是什么?*今天我们向大家介绍的是另一侵犯关节病变为主的一个疾病- SLE,一、目的要求（一）掌握：临床表现、诊断、 治疗 （二）熟悉：病因、病机、鉴别； 相关检查。二、教学内容 1. 概念 与发病情况 2.病因及机理 3.临床表现 4.辅助检查 5.诊断与治疗要点,病 因,一、遗传因素二、环境因素三、性激素（雌激素）,发病机制,一、SLE的免疫学特点 ，体内
11、有多种自身抗体 1. 自身抗原 . 细胞核不溶性成分：如抗脱氧核糖蛋 白抗体（抗 DNP抗体） . 抗双链DNA抗体（抗ds - DNA抗体） 2. 细胞膜成分（如RBC和PLT表面抗原） 3. 细胞内其它成分（如磷脂等）二、免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主 要机制,病 理,SLE特征性的病理变化：1. 苏木素小体2. “洋葱皮”样改变3. 心脏瓣膜赘生物结缔组织的纤维蛋 白样变性（Libman Sack心内膜炎）,临床表现,SLE患病率为70/10万，女性占90%以上，且多为育龄妇女。多脏器多系统受累，故临床表现多种多样。 一、周身症状 1.发热，见与90%患者 2.乏力 3.体重减轻
12、,关节与肌肉,二、关节与肌肉 1. 关节疼痛 （1） 非侵蚀性关节炎 （2） 偶有关节变形，即Jaccoud 关节 2.肌肉疼痛，5%可有肌炎,皮肤与粘膜,三、皮肤与粘膜 1. 蝶形红斑，为SLE的特征性皮疹 2. 盘状红斑，也是SLE的特征性皮疹 3. 甲周红斑 4. 网状青斑 5. 雷诺现象（Raynoud现象） 苍白紫绀潮红 6. 光过敏现象 7. 口腔溃疡 8. 脱发,四 、肾脏改变狼疮性肾炎 1. 急性肾炎 2. 急进性肾炎 3. 隐匿性肾炎 4. 慢性肾炎 5. 肾病综合征,五、心血管改变 1. 心包积液 2. 心肌炎 3. 心衰 4. 周围血管病变。如血栓性静脉炎,六、肺脏改变
13、1. 胸腔积液 2. 急性狼疮性肺炎 3. 慢性狼疮性肺炎 （肺间质纤维化）,七、 神经系统病变 狼疮性性脑病 1. 癫痫是狼疮性脑病最常见的症状 2. 放射学检查可见梗塞或出血灶 3. 脑脊液检查 （1）颅内压升高 （2）蛋白含量增加 （3）葡萄糖含量可降低 （4）白细胞轻度增多,八、消化系统改变 1.可有呕吐、腹泻 2.可有腹腔积液 3.肝脏可肿大.但一般无黄疸 4.血清转氨酶可升高,九、血液系统改变 1. 可有脾脏和淋巴结肿大 2. 多数患者有慢性贫血，可伴有 Coombs试验阳性的自身免疫 性溶血性贫血 3.白细胞常减少或淋巴细胞绝对值降低 4.血小板可减少 5.血小板相关抗体（PAI
14、gG)可阳性,十、干燥综合征即Sjo”gren Syndrome(ss).干燥综合征分为原发性和继发性。SLE患者合并口干舌燥等临床表现时为继发性干燥综合征。,十一、眼部病变 其发病机理主要是视网膜血管炎 眼底出血 视乳头水肿 合并干燥综合征时可有眼干,实验室检查和其他辅助检查,一、一般检查 1. 血常规 可有三系血细胞减少 2. 尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿 3. 血沉常增快,二、自身抗体（一）抗核体（ANA）及ANA谱 1. ANA：是抗细胞核抗原成分的自身抗 体的总称90%以上的SLE患者为阳性 2. 是SLE的筛选实验 3. ANA替代了狼疮细胞的检查 4. 对SLE无特异性,2. 抗
15、核体抗体谱（ANA谱） ANA由10余种自身抗体组成， 成为ANA谱 （1）抗核不溶性成分抗体 . 抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗 体）是SLE的特异性抗体，其滴度 高低与SLE疾病活动正相关，抗 ds-DNA抗体阳性易并发狼疮性肾炎 . 抗组蛋白抗体（AHA）：药物 性狼疮时95%以上为阳性,（2）抗核可溶性成份抗体（抗ENA抗 体）可提取性核抗原（ENA）， 是用生理盐水从动物肝脾等细胞 核中提取的酸性核蛋白。 抗可提取性核抗原抗体称为抗ENA 抗体目前市售的抗ENA抗体试剂 盒，包括以下检测项目：,抗ENA抗体,. 抗Sm（Smith）抗体. 抗RNP（抗核糖核蛋白）抗体. 抗SSA
16、抗体（抗Ro抗体）. 抗SSB抗体（抗La抗体）. 抗r-RNP（抗核糖体）抗体. 抗Jo-1抗体（见于皮肌炎）. 抗Scl-70抗体（见与硬皮病）,（二）抗磷脂抗体1. 抗心磷脂抗体（ACL抗体）2. 梅毒血清试验假阳性3. 狼疮抗凝物（LAC）4. 抗磷脂综合征 习惯性流产.动静脉血栓和血小板减少,（三）类风湿因子（RF）： SLE患者可阳性（四）其他自身抗体 1. 抗组蛋白抗体（AHA），见前述 2. 抗RBC膜抗体如（Coombs实验阳性） 3. 血小板相关抗体（PAIgG） 4. 抗淋巴细胞膜抗体 5. 抗神经元抗体与狼疮性脑病有关,三、补体 总补体（CH50）和C3、C4降低， 提
17、示狼疮活动 四、狼疮带试验（LBT） 用免疫荧光发检测，在皮肤的表 皮和真皮交界处有 兰绿色的荧光（免疫球蛋白）沉积 五、肾活检 既可诊断SLE又可病理分型 六、其他检查（如头CT.肺X线平片.心脏 超声等）,诊断标准（1982年美国风湿病学会）,1. 颧部红斑2. 盘状红斑3. 光过敏4. 口腔溃疡5. 关节炎6. 浆膜炎（胸膜炎、心包炎）7. 肾炎,8. 神经系统病变（如癫痫） 9. 血液系统异常（溶贫或白细胞减少或 血小板减少）10. 免疫学异常（狼疮细胞阳性或抗 ds-DNA 抗体阳性或抗Sm抗体阳 性或梅毒血清试验 假阳性）11. 抗核抗体（ANA）阳性 上述11项中4项，即可诊断为
18、SLE,治疗,一、轻型SLE 只有发热、皮疹和关节肌肉疼痛而 无重要脏器受累者，可用下列药物： 1. 非甾体类抗炎药 双氯酚酸钠25mg. 日3 次口服 2. 抗疟药 如羟氯喹，0.2g， 每日1-2次 口服 3. 小剂量激素 如 波尼松 30mg. 每日1次口服,二、重型SLE 有心、肺、肾、血液系统等重要脏器受累时 （一）激素 1. 泼尼松 1mg/kg 日一次口服， 6-8周， 待症状减轻后逐渐减量 2. 甲泼尼龙 冲击适应证：狼疮性脑病， 急性肾衰，严重溶血性贫血，重度血 小板减少等。 用法：500-1000mg/d 静滴 ， 连三天后改泼尼松口服,激素副作用. 药物性库欣综合征（如高
19、血压、 高血糖、低血钾、肥胖等）. 感染 如细菌、病毒、霉菌感染， 肺结核. 溃疡病 诱发或加重溃疡病. 诱发或加重精神病. 骨质疏松. 骨股头坏死,（二）细胞毒药物（免疫抑制剂） 1. 环磷酰胺（CTX）最常用 作用机理：CTX与DNA、蛋白质等 结合，干扰细胞增殖，抑制免疫应。 用法1g,静滴，每月1次 六次后改为每 23个月1次，总量8-10g 副作用：胃肠道反应，肝脏损伤，血液 系统损害等。白细胞低于3.0X10% 暂 停应用。,2.环孢素 抑制细胞免疫和体液免疫 用法：100mg 日2次口服 三个月后改为50mg 日2次口服副作用： 肾脏损害，肝脏损害和血压升高,3雷公藤多甙 有抑制
20、淋巴细胞的作用， 抑制免疫球蛋白合成 用法：20mg 日3次口服 ， 一个月为一个疗程 副作用：主要的的副作用是性腺抑制， 故未婚女 性禁用，其他有肝 脏损伤，血液系统损害等。,（三）.静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）1.作用机理： 封闭免疫球蛋白FC片断受体.干扰 单核一巨噬细胞系统免疫功能等2.适应证： 严重的血小板减少，合并重症感 染及 狼疮性脑病等3.用法：每日0.4g/kg,静滴，连用3天,三、其他治疗1. 抗痫药，如安定.10mg 静推2. 抗炎治疗3. 降颅压.如甘露醇.250ml,每日2次静滴4. 降血压5. 纠正心衰6. 血浆置换疗法等,四.缓解期治疗 病情控制后尚需长期维持治疗， 以防疾病复发 通常用 泼尼松 57.5mg/d晨起顿服 定期（每个月）复查血尿常规及相 关免疫指标,预后,早期诊断、早期治疗，予后大为改观。一年有存活率为96%，5年存活率为85%。死因有：1.肾功能不全 2.心功能不全 3.脑血管意外 4.感染，特别是合并结核感染,？,治疗要点,思考题：,1. 简述SLE的病因、病理特点？2. 简述SLE的临床特点？诊断标准？3.简述SLE的治疗原则、 主要措施是什么？,
