1、,神经重症康复中国专家共识,长沙明州康复医院/康复科/佘海洪 2019-05-013,2019/6/22,1,长沙明州康复医院,内容提要,前言概述神经重症康复管理影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则,2019/6/22,2,长沙明州康复医院,前言,2019/6/22,3,长沙明州康复医院,随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点围绕重症患者功能及相关临床问题将神经重症患者作为一个整体去认识实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量,概述,一、概念神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系目的：减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复特点：在早期康复
2、理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特色前提：充分评估患者病情 有效控制原发病及并发症 保证医疗安全尽早：选用适宜的康复技术进行康复治疗,2019/6/22,长沙明州康复医院,4,概述,二、目标加快神经重症患者功能恢复进程降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用促进患者尽早回归家庭和社会,2019/6/22,长沙明州康复医院,5,概述,三、原则1.加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性2.具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的 系列并发症3.在评定基础上，确定阶段性康复目标4.确定超早期标准化ABCDE组合康复程序 A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静 D谵妄的监控，E早期移动和或运动练习,2
3、019/6/22,长沙明州康复医院,6,概述,三、原则5.选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治6.营养支持，循序渐进恢复患者耐力7.强调多学科合作，关注整体康复8.对患者及家属的心理支持、宣教,2019/6/22,长沙明州康复医院,7,概述,四、介入及暂停时机1 .康复介入时机（1）血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始（3）生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理（因子）治疗等,2019/6/22,长沙明州康复医院,8,概述,四、介入及暂停时机1 .康复介入时机（2）入ICU/NIC
4、U 2448h 后，符合以下标准：心率 P40次/分或120次/分收缩压（SBP）90或180mmHg，或/和舒张压（DBP）110mmHg，平均动脉压（MBP）65mmHg 或110mmHg呼吸频率35次/分；血氧饱和度90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）60%,呼气末正压（PEEP）10cmH2O在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺10g/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素0.1g/kg/min特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施,2019/6/22,长沙明州康复医院,9,概述,四、介入及暂停时机2.康复暂停时机（1）生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命（2）存在
5、其他预后险恶的因素（3）明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状（4）有未经处理的不稳定性骨折等,2019/6/22,长沙明州康复医院,10,概述,四、介入及暂停时机2.康复暂停时机：具体指标,2019/6/22,长沙明州康复医院,11,概述,五、组织结构和工作模式模式一：重症康复小组进驻ICU/NICU 请康复专家会诊患者入住2448h内进行功能评估、提出问题、确定目标，制定康复计划并确定是否适宜实施72h内配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危重症期的多学科联合诊治和康复方案,2019/6/22,长沙明州康复医院,12,概述,五、组织结构和工作模式模式二：建立神经重症康复病房（神经重症
6、康复过渡病房HDU）1.制定严格的质量安全制度及康复流程，并持续改进2.收治对象：发病急性期GCS8分，经重症监护救治后生命体征稳定，符合转出ICU标准神经系统主要病理生理过程未完全终止，多种并发症需在临床监护及处置基础上，积极继续康复的患者,2019/6/22,长沙明州康复医院,13,2019/6/22,长沙明州康复医院,14,神经重症康复管理,运动管理循环管理呼吸管理吞咽管理,2019/6/22,长沙明州康复医院,15,膀胱管理肌骨管理人工气道管理皮肤管理,神经重症康复管理,一、运动管理指对神经重症患者常见的运动功能减退评定方法及改善技术的管理在进行运动功能评定前需进行 Richmond
7、躁 动 镇 静 评 分（RASS） 或 标 准 化 5 问 题 问 卷（S5Q）测评了解患者的意识状态和配合程度按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的介入,2019/6/22,长沙明州康复医院,16,神经重症康复管理,一、运动管理1.运动功能评定判断患者适合开展哪种运动功能干预肌张力评定：推荐采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale, MAS)肌力评定：推 荐 徒 手 肌 力 测 试（medical research council，MRC）关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动和/或被动关节活动度评定,2019/6/22,长沙明州
8、康复医院,17,神经重症康复管理,一、运动管理1.运动功能评定活动能力评定：包括转移、行走和体力活动消耗水平。转移和行走能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数(DE Morton mobility index, DEMMI)评定体力活动消耗水平：推荐采用自觉疲劳程度量表(rating perceived of exertion, RPE),2019/6/22,长沙明州康复医院,18,神经重症康复管理,一、运动管理1.运动功能评定运动功能恢复评定： 对于脑损伤患者推荐采用Brunnstrom运动功能恢复六 阶段分级评定 对于脊髓损伤患者，采用美国脊髓损伤学会（ASCIA） 制定的标准评定
9、 对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或 生命体征不稳定等情况的患者不适用,2019/6/22,长沙明州康复医院,19,神经重症康复管理,一、运动管理2 .运动功能改善技术在神经重症患者运动功能康复训练前及全程中观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜在危险和益处选用适宜的康复治疗技术严格控制康复训练的强度,2019/6/22,长沙明州康复医院,20,神经重症康复管理,一、运动管理2 .运动功能改善技术对 于 神 经 重 症 无 反 应 或 不 能 主 动 配 合 的 患 者（RASS-2；S5Q24h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等（如外伤、肿瘤、放疗）无论有无意识障碍,2019/
10、6/22,长沙明州康复医院,41,神经重症康复管理,四、吞咽管理1.吞咽障碍评定（1）临床评定：意识障碍患者，吞咽器官或咽反射等检查间接了解吞咽功能状态 洼田饮水测试：意识水平下降，不能听从指令者不适用,2019/6/22,长沙明州康复医院,42,神经重症康复管理,四、吞咽管理1.吞咽障碍评定（1）临床评定：量表法：推荐采用改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)染料测试：意识障碍有气管切开患者的误吸风险评定 摄食评估：经口喂半流质食物，观察评估口腔控制情 况、进食前后咽部声音变化、吞咽动作的协调性等 其他临床检查：反复唾液吞咽试验、分级饮水试验等,2019/6/22,长沙明州康复医院,43,神
11、经重症康复管理,四、吞咽管理1.吞咽障碍评定（2）仪器评定：吞咽X线造影录像、内窥镜、食管动力学检查等软管内窥镜吞咽功能检查（FEES）是评估的首选仪器检查方法明确异常的吞咽模式，评估吞咽动作的有效性和安全性直接观察吞咽动作及有无误吸和残留，了解咽喉部感觉功能和结构有无异常，国外推荐采用标准化FEES吞咽功能检查流程有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管,2019/6/22,长沙明州康复医院,44,神经重症康复管理,四、吞咽管理2 吞咽障碍改善技术,推荐采用:吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练（包括舌肌被动训练、冰酸刺激、气脉冲感觉刺激、K点刺激、口面部震动刺激）等通气说话瓣膜，助于促进吞咽及
12、生理气道功能恢复气管切开患者，建议先拔除气管套管，再考虑经口进食,2019/6/22,长沙明州康复医院,45,神经重症康复管理,四、吞咽管理3.隐性误吸的筛查及预防神经重症患者吞咽障碍所致的误吸中 10%20%为隐性误吸（silent aspiration）或微量误吸（microaspiration）误吸:食物、口咽部分泌物患者：口咽部分泌物增多、持续留置鼻饲管、胃食管反流、不明原因发热、反复支气管炎或肺炎、嗓音改变等须行进一步的吞咽功能评估预防隐性误吸的关键：保持良好的口腔卫生、半卧位、人工气道导管气囊的有效管理等,2019/6/22,长沙明州康复医院,46,神经重症康复管理,五、膀胱管理膀
13、胱问题大都因神经源性膀胱所致尿储留和/或尿失禁神经源性膀胱是神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（储尿和/或排尿功能），进而产生一系列下尿路症状及并发症的总称不及时处理，特别是尿潴留患者，将会发生膀胱过度膨胀伴充溢性尿失禁、尿路感染严重的可威胁上尿路安全，导致肾功能障碍,2019/6/22,长沙明州康复医院,47,神经重症康复管理,五、膀胱管理1 .神经源性膀胱评定（1）临床评定：了解病史，进行针对性的感觉、运动及球海绵体反射检查，排尿日记记录并分析（2）临床实验评定：乌拉胆碱超敏实验、冰水实验等（3）辅助检查评定：膀胱尿道造影、尿路超声、磁共 振水成像等。尿动力学检查：影像尿动力学是诊断评
14、估NB尿路功 能的金标准,2019/6/22,长沙明州康复医院,48,神经重症康复管理,五、膀胱管理2.神经源性膀胱的分类神经系统病变不同部位、水平、病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。通常表现为尿失禁、尿储留，或尿失禁与尿储留并存建议按Madersbacher分类法将神经源性膀胱分为：逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃,2019/6/22,长沙明州康复医院,49,神经重症康复管理,五、膀胱管理3.康复管理及处理流程（1） 治疗目标 首要目标：保护上尿路功能（肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力
15、处于安全范围内（膀胱内压力长时间高于40cmH2O，将造成上尿路引流不畅，损害肾功能） 次要目标：恢复部分恢复下尿路功能，提高控尿排尿能力，减少残余尿量（残余尿量100ml），预防泌尿系感染，提高患者生活质量,2019/6/22,长沙明州康复医院,50,神经重症康复管理,五、膀胱管理3.康复管理及处理流程（2）治疗管理早期留置导尿管者：预防膀胱过度储尿保持引流通路的密闭性，以免细菌逆行感染采用间歇导尿协助膀胱排空，导尿频率46次/天，导尿时膀胱容量小于400ml（有条件可采用B超监测膀胱容量）积极创造条件尽早拔除经尿道留置的导尿管 需较长时间留置尿管者，可选择经耻骨上膀胱造瘘,2019/6/2
16、2,长沙明州康复医院,51,神经重症康复管理,六、肌骨管理主要包括肌痉挛、肌腱挛缩、骨关节僵直畸形及骨化性肌炎的评估和防治1.肌痉挛（1）肌痉挛评定：肢体痉挛程度（MAS 量表）评估痉挛累及关节的主被动活动度（ROM）评估痉挛肢体疼痛程度（VAS）评估痉挛肢体功能状态评估（FMA）,2019/6/22,长沙明州康复医院,52,神经重症康复管理,六、肌骨管理1.肌痉挛（2）预防和康复技术对尚未发生肌痉挛的患者：注重瘫痪肢体良姿位摆放并发症及不适均会诱发或加重痉挛： 体位姿势不良、小便潴留、感染及压疮等积极防治并发症有助减轻肌痉挛,2019/6/22,长沙明州康复医院,53,神经重症康复管理,六、
17、肌骨管理1.肌痉挛（2）预防和康复技术药物治疗：NICE推荐巴氯芬（Baclofen）为一线药替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）为二线药苯二氮卓类（Benzodiazepines）有显著嗜睡等副作用，需严格把握其适应证和用法用量,2019/6/22,长沙明州康复医院,54,神经重症康复管理,六、肌骨管理1.肌痉挛（2）预防和康复技术肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinum toxin）注射是治疗局灶性痉挛的首选方法 物理因子治疗：可选体外冲击波、经皮电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激治疗等。站立训练有利于减轻肌痉挛程度,2019/6/22,长沙明州康复医院,
18、55,神经重症康复管理,六、肌骨管理1.肌痉挛（2）预防和康复技术 辅具治疗：佩戴支具可有效缓解或预防肌痉挛手术治疗：药物治疗无效的严重痉挛和肌腱挛缩肌腱延长术、肌腱转移术和肌腱切断术等,2019/6/22,长沙明州康复医院,56,神经重症康复管理,六、肌骨管理2.关节僵直（1）关节僵直评定：受累关节的主被动活动度测量疼痛程度VAS评估日常生活能力评估等,2019/6/22,长沙明州康复医院,57,神经重症康复管理,六、肌骨管理2.关节僵直（2） 预防和康复技术：不能保持正常主动活动的关节避免长时间保持同一位置，间隔一定时间被动活动肢体加强对瘫痪肢体的监护，发现关节活动受限时积极处理关节主被动
19、活动以不明显加重患者疼痛为度避免过度暴力牵伸关节导致软组织损伤物理因子如蜡疗、磁热疗法、超声波及低频电疗等可改善软组织延展性,2019/6/22,长沙明州康复医院,58,神经重症康复管理,六、肌骨管理3.骨化性肌炎（1）骨化性肌炎评定：骨化性肌炎状况的评估局部疼痛评估骨化性肌炎对肢体活动影响的评估。X线检查评估（了解肌炎范围及成熟程度）,2019/6/22,长沙明州康复医院,59,神经重症康复管理,六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）预防和康复技术：骨化性肌炎常出现于严重的继发性创伤预防：创伤后血肿的肢体部位应积极抽吸并加压包扎对于创伤部位不要盲目进行推拿按摩,2019/6/22,长沙明州康复医院
20、,60,神经重症康复管理,六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）预防和康复技术：康复：原则应避免早期对骨化性肌炎部位进行温热治疗伴随明显疼痛时，适当制动受累肢体，加用NSAIDs类消炎镇痛药物或/和活血通络、化瘀散结中药外敷受累肢体摆放时尽量减少对骨化性肌炎处的刺激轻柔被动活动受累肢体物理因子治疗：超短波、超声波等保守治疗无效可考虑手术治疗,2019/6/22,长沙明州康复医院,61,神经重症康复管理,七、人工气道管理目的：保持气道通畅，预防和纠正低氧血症，充分痰液引流及预防误吸1. 气道评定：人工气道建立并辅以呼吸支持后定期评估患者呼吸及氧合情况判断：缺氧是否得到缓解、气道是否通畅进一步检查并确定
21、气道内状况： 哨鸣音或呼吸困难或吸痰时吸痰管进入不畅定期评定痰液黏稠度：过黏或有痰痂提示气道湿化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示湿化过度,2019/6/22,长沙明州康复医院,62,神经重症康复管理,七、人工气道管理2 .气道分泌物管理：规范气道分泌物吸引操作，提高气道廓清术的效果（1） 吸痰指征和时机：指标：呼吸频率骤变、血氧饱和度下降监护：呼吸机显示锯齿状流速和/或波形等听诊：较多湿罗音或局部痰音、“寂寞肺”征不宜定时吸痰，应按需吸痰,2019/6/22,长沙明州康复医院,63,神经重症康复管理,七、人工气道管理2 .气道分泌物管理：（2） 吸痰管和负压的选择：推荐采用有侧孔的吸痰管
22、当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时，将显著增加气道阻力和呼气末肺容积吸痰时，成人负压应控制在0.020.04MPa，痰液粘稠者可适当增加负压,2019/6/22,长沙明州康复医院,64,神经重症康复管理,七、人工气道管理2 .气道分泌物管理：（3） 吸痰前后患者给氧：在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症联合肺开放可使低氧风险降低55%肺开放操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现,2019/6/22,长沙明州康复医院,65,神经重症康复管理,七、人工气道管理2.气道分泌物管理：（4）封闭式吸痰及时间：降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失
23、常的发生率缩短机械通气时间，不影响呼吸机相关肺炎的发生率吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重吸痰时间宜限制在15S以内,2019/6/22,长沙明州康复医院,66,神经重症康复管理,七、人工气道管理2.气道分泌物管理：（5）口、鼻腔吸引：持续口腔吸引可减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、延迟VAP的发生时间在翻身前给予口腔吸引，亦可减少VAP的发生率经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰,2019/6/22,长沙明州康复医院,67,神经重症康复管理,七、人工气道管理2.气道分泌物管理：（6） 声门下吸引：有效清除积聚在气囊上方的分泌物，降低VAP的发
24、生率、缩短机械通气时间（7）气管镜吸痰：可视的条件下吸痰能较好地避免气道损伤，气道检查与气道内分泌物吸引可同时进行尤其是对常规吸痰不畅的患者（8） 吸痰时尽可能减少对气道的刺激，减轻对血压和颅内压的影响操作过程中要监测生命体征的变化,2019/6/22,长沙明州康复医院,68,神经重症康复管理,七、人工气道管理3. 气囊管理定期监测人工气道的气囊压力过低会出现漏气和误吸过高则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、穿孔，诱发气道痉挛一般气囊压力应控制在 2530cmH2O1cmH2O=0.098kPa,2019/6/22,长沙明州康复医院,69,神经重症康复管理,七、人工气道管理4.预防肺部感染的护
25、理干预措施（1） 防止误吸：使用带有气囊上吸引功能的导管，及时吸引声门下分泌物及返流物，更有效避免误吸对吞咽障碍、食道反流、频繁呕吐，有明显误吸风险的患者，建议短期留置鼻肠管,2019/6/22,长沙明州康复医院,70,神经重症康复管理,七、人工气道管理4.预防肺部感染的护理干预措施（2） 保持口鼻清洁：采用带冲洗及吸引功能的专用牙刷做好口腔护理，每天24次；及时吸引口鼻腔分泌物（3） 落实隔离措施：根据院感管理制度，所有治疗及康复的仪器注意单人单用，或前后消毒,2019/6/22,长沙明州康复医院,71,神经重症康复管理,八、皮肤管理需要加强皮肤护理：营养不良，被动或被迫卧位、特别消瘦或肥胖
26、的患者，常会发生骨隆突处皮肤深层组织损伤、水泡或溃疡会阴部潮湿、严重低蛋白水肿；大便失禁和腹泻等情况,2019/6/22,长沙明州康复医院,72,神经重症康复管理,八、皮肤管理1.皮肤护理策略及时评定压疮风险并去除风险因素关注营养状况对预防压疮有积极作用避免皮肤长时间受压，骨突处予以减压保护对大小便失禁受累皮肤，落实ABCDE五大护理重点：Air（保持皮肤通风）、Barriers（使用保护隔离产品防止皮肤受损）、Cleaning（规范化皮肤清洁）、Diaper（适时更换污染的尿布，使用防回渗的尿布）、Education（患者及照顾者教育）预防医源性损伤,2019/6/22,长沙明州康复医院,73,神经重症康复管理,八、皮肤管理2. 压疮的处理对压疮进行危险因素分析采用压疮国际分级法分级根据评定结果换药，换药原则是先清创，根据创面分泌物微生物培养选用抗菌敷料，或同时使用敷料，促进局部新鲜肉芽组织及上皮生长,2019/6/22,长沙明州康复医院,74,2019/6/22,75,长沙明州康复医院,
