1、1,主要内容,1简要介绍2病因3症状4危害5治疗措施6糖尿病足溃疡处理方法7糖尿病足溃疡五环疗法治疗糖尿病足溃疡第一环治疗糖尿病足溃疡第二环治疗糖尿病足溃疡第三环治疗糖尿病足溃疡第四环治疗糖尿病足溃疡第五环8预防护理9危重病人讨论,2,1简要介绍,糖尿病足溃疡主要指糖尿病人出现足部感染如甲沟炎、脚气感染等所造成的足部感染、化脓、溃烂等症状。多种病因包括：神经病病变：感觉、运动和自主神经病变；血管病变；循环障碍；免疫障碍；皮肤中促进皮肤生长的胰岛素生长因子-1（IGF-1）减少。其中主要是神经和血管病变。糖尿病患者中15%20%在病程中发生足溃疡，根据引发溃疡的主要原因分为神经足病、缺血足病和混
2、合性足病（神经-血管性）。美国约60%的糖尿病足部溃疡为神经性溃疡，20%为血管性溃疡，20%为混合性溃疡。在中国，糖尿病患者中神经性溃疡较常见，占约64%，缺血性糖尿病足占约36%。足溃疡程度与患者的糖尿病患者全身神经病变、缺血性病变程度和经济收入密切相关。其中，对于神经性足溃疡患者，尼龙丝感觉点、足部音叉振动觉和肌腱反射检查最为简单实用，在我国应积极推广，有条件的单位可以开展生物振动觉测定、神经传导速度及足底压力等检查，以早期发现糖尿病神经病变，并早期预防和治疗。,3,2病因,1、糖尿病足溃疡的原因可能与第一足趾压力负荷高有关。糖尿病足溃疡主要指糖尿病人出现足部感染如甲沟炎、脚气感染等所造
3、成的足部感染、化脓、溃烂等症状，根据糖尿病足研究院的研究报告显示，糖尿病患者中15%至20%在病程中发生足溃疡，根据引发溃疡的主要原因分为神经足病、缺血足病和混合性足病（神经血管性）。临床报告显示，在糖尿病足溃疡中，溃疡部位以第一足趾最为常见，占约47%。2、糖尿病足溃疡的原因与神经性足病有关。糖尿病患者中神经性溃疡较常见，占约64%，缺血性糖尿病足占约36%。糖尿病足患者中神经性足病，其预后优于血管性足病，而混合性（神经血管）足病的预后最差，下肢缺血更为严重，足部神经病变与缺血病变相互影响加重足部病情.,4,3症状,症状一、首先糖尿病足患者由于长期的糖尿病导致了自己的足部病变，患者的足部皮肤
4、变得干燥，同时足部可能因此导致刺痛、麻木、感觉迟钝丧失，同时患者的肢端会出现营养不良、肌肉萎缩之类的症状。1症状二、糖尿病足患者由于长期的皮肤组织缺血导致了肌肉萎缩，同时皮肤干燥弹性差，一旦患者的皮肤体温下降，就会出现色素沉着，血管狭窄处可闻血管杂音。同时如果患者的肢端皮肤发生了水疱感染，就有可能导致溃疡或是坏疽的发病。症状三、同时糖尿病足还有可能因为周围神经病变或是周围血管的病变，由此导致患者发生足部的疼痛，引起溃疡和坏疽的发病。,5,糖尿病足 临床表现,足溃疡 足坏疽 A. 干性坏疽 B. 湿性坏疽 C. 混合性坏疽病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节,6,糖尿病足,7,发 病 过 程,8,
5、1.糖尿病足本身症状给患者带来精神和肉体的痛苦。患者身体不舒服，就要逼迫控制饮食和锻炼身体，还得吃药打针，这种状况绵延无期，其中的痛苦是非糖尿病足患者难以体会的。2.糖尿病足本身病情重，危害大。糖尿病足反映了糖尿病造成足部神经、大血管的病变，并导致局部组织的破溃、感染、骨髓炎、坏死等，局部治疗通常非常困难，很多患者最后需要进行截肢或截趾。3.不可忽视糖尿病足引发的并发症。糖尿病足可并发或诱发其他急性心脑血管事件，甚至诱发糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗透压综合征，以及因足部感染扩散导致全身脓毒症。近年来，有关糖尿病足的一些数据表明：每6位糖尿病患者中将有1位在其一生中会发生足溃疡。每年有4
6、00万糖尿病患者发生足溃疡。全世界每30秒就有1个人因糖尿病足而截肢。足部并发症是糖尿病患者最常见的住院原因。在发展中国家足部疾病占卫生保健资源的40%。因糖尿病足截肢的直接费用估计在3万-6万美元。糖尿病足溃疡可以预防，85%的截肢可以避免。2,4危害,9,5治疗措施,在面对糖尿病足溃疡病症的时候不要慌乱，首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋
7、袜是否合适。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度-中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。,10,糖尿病足溃疡多由于未系统控制饮食，未按时服用降糖药或者未定期监测治疗效果等因素，导致血糖控制不佳，造成患者末梢神经损伤、外周血管病变。这种损伤和病变在一定的诱因之下最终导致了这种慢性难治性溃疡。糖尿病足溃疡如果治疗不当，或不及时将造成不可避免的截肢，给广大患者带来极
8、大的痛苦。那么，当糖尿病患者出现糖尿病足溃疡如何处理呢？糖尿病足部病变的主要表现有：早期可出现肢体麻木、发凉、疼痛、足部颜色苍白或紫暗；发生破溃后有渗出、久不愈合或破溃反复发生；严重者出现足趾甚至小腿变黑坏死、有脓汁渗出、散发恶臭，疼痛剧烈彻夜难眠，伴见发热等全身症状。糖尿病患者出现糖尿病足溃疡首先是控制血糖，然后在控制血糖的基础上可应用中医中药活血化瘀、清热利湿、等法内服兼外治以改善症状，促进创面愈合。另外对于以缺血疼痛为特点的患者还可以选择适当的手术方法治疗，如血管搭桥术、导管微创治疗以及最新的干细胞移植术等。据国外的统计，85%的高位截肢（膝下或膝上）之前皆有程度不一的足溃疡，而且是未妥
9、善处理。所以，糖尿病足溃疡患者如果能妥善处理糖尿病足溃疡，应该可以有效避免相当部份的高位截肢。,6糖尿病足溃疡处理方法,11,7糖尿病足溃疡五环疗法治疗糖尿病足溃疡第一环,控糖糖尿病足患者严格控制血糖十分重要。即使是2型糖尿病，最好也改用胰岛素治疗。如血糖控制不佳，可改用胰岛素强化治疗。常用一日4次皮下注射胰岛素的方案(早、中、晚餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效)，必要时静脉滴注胰岛素或用胰岛素泵持续输注，同时密切监测血糖，将血糖控制在空腹7毫摩尔/升以下，餐后8毫摩尔/升左右。,12,治疗糖尿病足溃疡第二环,活血1、脉应用扩血管药物：山莨菪碱(654-2)2040毫克溶于生理盐水250毫升中
10、静脉滴注，每天一次连续10天或2周为一疗程，或口服654-2片2030毫克，一日3次，可解除微血管痉挛、激活微血管自律运动、减少渗出、降低血粘度等，但有口干、皮肤潮红、心慌、腹胀、视物模糊等副作用。前列腺素E(PGE1)：凯时针20微克加入盐水100毫升慢速静脉滴注或加入生理盐水20毫升静脉推注，1014天为一疗程，其他同类药还有PGI2、保达新等。口服活血西药还有培达(西洛他唑)：50100毫克/天;己酮可可碱(潘通)：400800毫克/天;肠溶阿司匹林100300毫克，每天1次;潘生丁50100毫克，一日3次等。 2、改善微循环的中药：生理盐水250500毫升里加入川芎嗪80400毫克，每
11、天一次，每分钟40滴以下慢速静脉滴注，连续23周为一个疗程，后改服川芎素片;丹参针2030毫升或复方丹参针816毫升加入生理盐水250毫升中静脉滴注，每天一次，2周一个疗程;也可用红花针2040毫升加入生理盐水250毫升静脉滴注;蝮蛇抗栓酶0。250。5单位加入250毫升生理盐水静脉滴注2周，可降低血粘度，减低血浆纤维蛋白原，抑制血小板粘附聚集而起到活血化瘀作用;脉络宁针1020毫升加入生理盐水静脉滴注2周;其他还有康络素、血塞通等。 3、自体血紫外线照射。 4、高压氧：在0.15Mpa压力下面罩吸入纯氧每天12小时，连续1020天一疗程，可促进感染控制，加快伤口愈合速度。,13,治疗糖尿病足
12、溃疡第三环,消炎轻度感染：常用的有效抗生素包括：口服消炎药如阿莫西林/克拉维酸钾、双氯青霉素、头孢氨苄等;静脉滴注消炎药如头孢唑啉、氨苄青霉素/舒巴坦、氯林可霉素等;常需用药24周。 严重感染：严重感染可能导致截肢，危及患者生命。感染灶早期手术治疗，切除坏腐组织、切开与脚底腔隙引流。同时进行分泌物细菌培养，最好根据培养结果用抗生素。但培养结果出来之前，要考虑到烂脚处革兰阳性球菌、阴性杆菌和厌氧菌等多种感染易同时存在，选用广谱抗生素，同时辅以甲硝唑抗厌氧菌。根据溃疡恢复情况和全身状况，应用时间要长达4周以上。 危及生命的感染：可联合应用氨苄青霉素/舒巴坦和氨曲南(泰能);哌拉西林/三唑巴坦和万古
13、霉素;万古霉素、头孢他啶和甲硝唑;亚胺培南和西司他丁;氟喹诺酮类、万古霉素和甲硝唑等。,14,换药换药的原则可概括为： 1、消：抗炎消毒。局部应用碘酒、酒精消毒等。 2、减：减轻压力，尽量祛除局部水肿、引流出分泌物，必要时外科切开脓肿引流。同时敷料不要包得太紧，影响血供。 3、清除：外科清创。尽量把坏死组织、隔膜、死骨等切除干净，把局部脓液等分泌物清理掉，露出新鲜肉芽组织，可用含分解酶的生物活性敷料，促进坏死组织自溶。 4、延期切除和缝合：治疗一段时间后，坏脚皮温下降、水肿消退、伤口干燥后，可用含表皮生长因子的敷料继续换药，也可局部喷洒654-2、胰岛素等，同时切除干痂和不规则骨突出物，缝合皮
14、肤或移植皮瓣等。,治疗糖尿病足溃疡第四环,15,治疗糖尿病足溃疡第五环,对症和支持1、退热，有发热者可用冰袋、酒精擦浴物理降温;必要时应用退热药(激素或消炎痛栓等)。 2、纠正酮症、水、电解质紊乱，及时补钾、补液，保持水和电解质平衡。 3、改善心功能，可适当应用扩张冠脉的药物和利尿剂等。 4、防治其他器官感染，尤其是肺部和尿路感染。 5、补充营养：如营养神经的甲钴胺(弥可保)、神经妥乐平、维生素B族等肌注或口服，有贫血、低蛋白血症、营养不良者可补充血浆、人血白蛋白等。3,16,8预防护理,1.坚持每天温水泡脚糖尿病足患者每天要洗脚，用3940温水泡脚，有利于血液循环。要注意的是，水温不能太高，
15、以免烫伤皮肤。有些病人喜欢用手或脚去试温度，但实际上手脚的感觉往往不正确，用温度计最好。洗脚后用柔软、吸水性强的毛巾轻轻彻底擦干，因为如果毛巾质硬粗糙或者用力过重，都可能造成足部皮肤不易察觉的创伤。擦脚用的毛巾最好为白色，以便及时发现是否有血迹或者脓迹。,17,2.定期请家人帮忙剪趾甲由于趾甲过长会容易断裂，伤到趾甲周围的组织，糖尿病足患者要定期修剪趾甲。病人最好不要自己剪，因为他们足部末梢的感觉差，脚趾剪伤了自己也不知道。这时最好有家人代劳，趾甲应直剪，不要斜剪，以免伤及甲沟。趾甲不要剪得太短，不要太靠近皮肤，一般剪到与趾尖同一个水平线就可以了。,18,3.鞋袜要透气性好糖尿病足病人的鞋袜首
16、选透气性好的，质地松软，大小合适。建议病人不要穿露出脚部皮肤的凉鞋或者拖鞋，因为皮肤裸露在外容易碰伤。也不要穿过紧的鞋或高跟鞋，以免给足部增加负担。建议使用专为糖尿病人而设计的减压的鞋子，穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物，不要压迫脚。,19,4.患者切忌赤脚走路患者切忌赤脚走路，即使在家中厨房或浴室也应穿上布拖鞋，因为他们往往脚上踩到硬物弄出伤口而不自知，等到脚发烂发臭都搞不清楚原因。另外，即使穿上舒适合宜的鞋子，也不应该长时间行走。理由是长时间走路脚容易长茧子，而足茧往往是发生足溃疡的先兆。,20,5.注意保持皮肤润滑糖尿病患者由于植物神经病变，出汗减少，足部皮肤干燥，特别是足跟部容易出现皮裂，
17、并可进一步形成溃疡，继发感染。病人每天要涂抹羊脂油类润滑剂滋润双脚，并轻柔而充分按摩皮肤。病人如果是汗脚，出汗过多也容易引起真菌感染，建议他们在洗脚时用医用酒精擦拭脚趾缝，还可以在洗脚水中加少量醋，因为酸性环境不利于真菌生长。,21,6.每天做脚部检查每天睡觉前，糖尿病足患者必须要检查足部，看有没有弄伤。最好家人帮忙查找，看有没有伤口，细小的损伤也不可放过。如果病人为独居，就要准备一块镜子，每天照看，包括脚背脚底脚丫都要检查清楚。同时仔细观察皮肤的颜色、温度、湿度，检查有没有水肿、皮损、疼痛程度及血管搏动、感觉、运动、反射情况等，这对及时掌握病情很重要。 一旦出现水疱、破损、感染等，必须到医院
18、找内分泌专科处理。糖尿病足的伤口清洗要求很严格，糖尿病人抵抗力差，伤口愈合很慢，病人自己在家清洗很难达到彻底消毒的要求，拖的时间长了溃疡进一步加重，有可能由急性向慢性转变。因此病人不可小看一两个小伤口，一定要找专科医生。,22,糖尿病足检查,皮肤干燥 ?有裂口裂纹吗 ?皮肤温度，颜色怎么样 ?趾甲异常受压点怎样，有老茧吗?各种损伤、擦伤、水疱，肿胀、溃汤？有感染吗?足背动脉能触及吗 ?,仔细观察,23,一、基本资料,13床 许则同男性 70岁已婚 文盲 退休路工,24,二、糖尿病的描述,糖尿病症状多尿症多饮症伴视物模糊伴双足麻木，左上肢疼痛,25,三、主诉,口干、多尿、多饮10余年 伴左下肢红
19、肿破溃4天,26,四、现病史,患者10年前诊断为糖尿病，一直口服降糖药物治疗，但血糖控制不佳。近四天家属发现左下足红肿，伴有脚趾背面大面积破溃，随机血糖：13.3 mmolL,27,五、家庭健康史、心理社会史,父母均故，4儿2女均健康，配偶身体良好 家庭关系和睦，邻里关系良好，个人性格开朗,28,六、查体,神志清，精神好首测：T36.7 P80次分 R18次分 BP160 90mmHg双眼视物模糊，四肢麻木，左足红肿，左足脚趾背面均破溃伴黑色结痂,29,七、辅助检查,空腹血糖 ：13mmolL Hbalc ：10.7心电图：非特异性T波异常，轻度左室电压增高彩超：双下肢动脉内膜毛糙，左下肢深静
20、脉瓣功能不全,30,九、护理问题,焦虑：与病程长、费用高、难以愈合有关知识缺乏：缺乏饮食及糖尿病足相关知识感知改变：视觉（视物模糊）、触觉（肢体麻木）舒适度改变：与疼痛有关组织完整性受损：与糖尿病足溃疡有关自理能力下降：与视物模糊，疾病需要卧床有关生命体征改变:17090mmHg潜在的并发症：低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷,31,十、护理措施,焦虑： 做好入院卫生宣教。主动介绍病区环境及管床医生和护士。主动与患者沟通交流，做好心理护理。解释各项检查的意义和注意事项。,32,知识缺乏：告知患者三餐饮食定时定量，根据患者身高体重，为患者计算每日总热量。向患者说明糖尿病足发生的原因及治疗计划、安全措
21、施、和护理方面知识。告知患者糖尿病足治好的病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。,33,感知改变：协助生活所需，如外出检查需有人陪伴。给予患肢按摩和被动锻炼以促进末梢循环。指导患者注意患肢保暖。用热水浸泡四肢（患肢除外），水温以手肘部测试，防止烫伤，禁用热水袋。,34,舒适度改变：疼痛维持安静环境，注意卧床休息。协助取舒适体位，以增加病人舒适感。遵医嘱予甲钴胺营养神经。,35,组织完整性受损：予锐性清创和自溶性清创相结合，清除创面的坏死组织，予以无菌敷料包扎。抬高制动，患处勿受压。予控制血糖，抗感染，活血化瘀等,36,自理能力下降：鼓励患者寻求生活帮助，将日常用品放在病人易取的地方以方便病人随时取用。及时应答床头铃协助患者完成自理活动。,37,生命体征改变:16090mmHg密切监测血压情况指导患者起身宜慢，以防头晕指导患者每日食盐不超过6克（一茶匙），忌食腌制品。,38,潜在的并发症：低血糖、酮症酸中毒、高 渗性昏迷向患者说明发生酮症酸中毒、高渗性昏迷的诱因，注意监测血糖。定期巡视病房，重视病人主诉，发现异常立即汇报医生，即予配合抢救。向患者说明如有心慌，出汗，全身乏力，饥饿感明显等低血糖反应时及时汇报医生急查血糖后进食含糖食物或静推高糖。指导患者合理饮食，注射胰岛素后及时进食。,39,谢谢大家!,
