1、紧急状态下的护理常规,孙淑琴 2009年4月10日,紧急状态下的护理应急制度,护士长与护理人员要二十四小时通讯畅通急诊科护士长接到突发公共卫生事件或紧急通知后立急执行命令，迅速到位，有调配本科人员抢救。其他科护士长接到突发公共卫生事件或紧急调配通知后，立即调出护理人员参与抢救，不得以任何理由拒绝。护理人员接到通知后，不讲条件，不找借口，服从调配，立即到位。如接到通知后，不服从命令，不服从调配，拖延、推委造成工作障碍，按院内有关制度严肃处理。,患者突然发生病情变化时的应急预案,应立即通知值班医生，同时记录病情变化的时间。立即准备好抢救物品及药品。积极配合医生进行抢救。通知患者家属，如医护抢救工作
2、紧张可通知总值班，由总值班负责通知患者家属。某些重大抢救及重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。做好抢救记录，在抢救6小时之内据实补记护理记录单并核对医师口头医嘱补记情况。,患者突然发生病情变化时的应急程序,患者突然发生 通知值班医生必 病情变化 要时通知科护士长记录病情变化时间 重大抢救或 做好抢救准备 通知患者家属 重要人物抢救 配合抢救工作 通知医务科或总值 做好抢救记录在抢救 班组织协调抢救 6小时内据实补记并 核对抢救中医师口头 医嘱补记情况,住院患者发生猝死的应急预案,值班护士应严格遵守院内各项规章制度，坚守岗，按要 求巡视病房，加强新病人危重病人的巡视及床头交接班工作，
3、及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。急救物品做到“四固定”，班班点清，同时检查急救物品性能，按要求完好率达到100，急用时可随时投入使用。护理人员应熟练掌握心肺复苏流程，本科室急救仪器性能，使用方法及注意事项。仪器保证充电完好，待用。抢救使用中及时连接电源，防止电池耗竭。发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。,住院患者发生猝死的应急预案,增援人员到达后，立即根据患者情况、依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。开通静脉通路，必要时开放两条静脉通路，抢救中应注意心、肺、脑
4、复苏。发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速作出正确判断后，立即就地抢救，行胸外按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。 其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取复苏病情允许时，即使将患者搬至冰床上，搬运过程中不可简断抢救。 在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器摆放位置，腾出空间，利于抢救,住院患者发生猝死的应急预案,参加抢救的 个方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，妥善安置家属。抢救告一段落后，做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。 按“医疗事故处理条例”规定，在抢救结束小时内，据实
5、,准确记录抢救过程。,住院患者发生猝死的护理应急程序,患者发生猝死 护士立即到现场,通知医生并组织抢救 边判断,边呼叫,寻求帮助 准备急救药品,器械,仪器等配合. 生给予吸氧,心电监护,迅速建立静 实施心肺复苏 脉通道,必要时行气管插管,复苏 成功后进一步继续监护及治疗保持呼吸道通畅,开放气道,病人去枕仰卧于硬板床上，松解衣领和裤带清除口腔内分泌物,呕吐物,去掉假牙, 进行人工呼吸,口对口人工呼吸吹气两口观察胸廓起伏情况 胸外按压,胸外心脏按压以每分钟100次的频率快速有力匀速不间断按压30次（按压幅度为4-5）,再吹气两口连续完成5个30；2的按压/通气周期更换按压者直到除颤/监护。,患者发
6、生输液反应时的应急预案,患者输液反应时，应立即停止所输液体，保留静脉通路，更换其他液体和输液器。报告医生并遵医嘱给药，必要时配合医生进行抢救。密切观察病情变化，做好护理记录。及时填写输液反应报告单并报告相关科室。保留输液器和药液送至药剂科、供应室检验。如遇有争议时患者家属提出质疑应按时实物封存程序对实物进行封存。作好记录。,住院患者发生输液反应时的应急程序,发现患者出现输液反应,护士立即更换液体及输液器,保留静脉通路 报告主管医生,并遵医嘱给药,密切观察病情变化,必要时配合医生进行抢救 记录患者生命体征及抢救过程 填写输液反应报告单，即使向上级领导及有关部门汇报 如果患者及家属对输液反应有质疑
7、,按实物封存程序对实物进行封存 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科,同时取相同批号的液体,输液器分别送检 作 好 记 录,住院患者发生输血反应时的护理应急预案,发生输血时，护士应根据相应情况给予紧急处理，同时报告医生配合处置：出现寒颤、发热反映时遵医嘱暂停输血，给予静滴生理盐水维持液路遵医嘱给药，密切观察病情变化。出现过敏反应，轻者如皮肤瘙痒、寻麻疹、轻度血管性水肿为遵医嘱减慢输液速度，重者如：呼吸困难、喉头水肿等情况立即停止输血给予吸氧，配合医生抢救。若出现溶血反应，如：头胀痛、四肢麻木腰背部剧烈疼痛和胸闷时，立即停止输血、保留余血、采集患者血样，换输液器静滴生理盐水维持液路遵医嘱给
8、药，密切观察生命体征及尿量。填写输血反应报告卡，保留余血及血袋送输血科，必要时采集患者血样，一并送检。做好病情观察及抢救记录。,住院患者发生输血反应时的应急程序,患者发生输血反应时立即 停止输血,换生理盐水 报告医生及护士长 遵医嘱给予抗过敏药物,或减慢输液速度 病情危重时准备好抢救药 若是一般过敏反应，应密切观察品配合医生进行紧急救治 患者病情变化并作好记录，安慰 患者，减少患者焦虑遵医嘱给予氧气吸入 保存输血袋及余血送输血科，必要时取患者血样一起送输血科 协助医生填写输血反应报告卡加强巡视及病情观察，做 好抢救记录,发生药物过敏反应应急预案及护理程序,各种药品按照说明书，了解药物的适应症、
9、禁忌症及不良反应。询问三史（用药史、过敏史、家族史）准确认真做皮试。阳性者禁止使用，并按规定在三测单、医嘱单、病例夹、床头卡、门诊病历上注明告知家属。发现病人药物过敏立即报告医生，如果病人是一般性过敏反应，血管神经性水肿、寻麻疹等；遵医嘱给予抗组织胺类药物，密切观察病情变化。一旦出现过敏反应性休克，应立即停止使用此药（更换液体和输液管但不拔掉针头），尽快治疗抢救。分秒必争地抢救。,过 敏 性 休 克,呼叫、寻求帮助 患者取休克体位 遵医嘱即刻皮下或肌肉注射0.1肾上腺素0.5-1.0 呼吸困难时：遵医嘱给呼吸兴奋剂药物，呼吸心跳骤停者 心肺复苏 吸氧 保温 密切观察病情变化，维持呼吸、循环功能
10、 做好抢救护理记录,吸氧过程中吸氧装置出现故障的应急预案及程序,应急预案：立即打开备用氧气袋，试好吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者家属做好解释工作。必要使将备用氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化。同志有关部门进行维修。应急程序： 接备用氧气：氧气袋继续吸氧观察病情通知医生通知有关部门进行维修,患者发生静脉空气栓塞的应急预案,发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时立即停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。通知主管医生或护士长。将患者置左侧卧位和头低脚高位。密切观察病情变化，遵医嘱用药或吸氧。病情危重时及时配合医生积极抢救。做好病情
11、观察及护理记录。,患者发生静脉空气栓塞的应急程序,发现输液管内出现气体或患者出现空气栓塞症状时 停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器空气 通 将患者置左侧卧位和头低脚高位 知 医 氧气吸入 生 密切观察患者病情、遵医嘱进行相应处置 作好病情观察记录,患者发生误吸时的应急预案,住院患者因误吸而发生病情变化时，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。当患者神志清楚时：嘱患者取站立身体前倾位，医护人员一手抱住上腹部，另一手拍背；当患者处于昏迷状态时：可让患者处于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压吸引器进行吸引；让患者处于俯卧位，医护人员进行拍背。在抢救过程中要观察患者面色、呼吸、神
12、志等情况。并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医护人员。其他医护人员应迅速备好负压吸引用物（负压吸引器、吸痰管、生理盐水、开口器、喉镜等），遵医嘱给误吸患者负压吸引，快速吸出鼻及呼吸道内异物。患者出现神志不情、呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压，依病情给予气管插管、气官切开、人工呼吸机加压给氧、心电监护等抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。,患者发生误吸时的应急预案,给患者行持续胸外按压，直至患者出现自主呼吸和心跳。 及时采取脑复苏，给予患者头戴冰帽，以保护脑细胞， 护理人员遵医 嘱给予患者脑细胞活性剂、脱水剂等。护理人员应严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化，及时报告医师采取措施。 患者病情好转，
13、神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者： 清洁口腔，整理床单位，更换脏床单和衣物。 安慰患者及家属，给患者提供心理服务。 按“医疗事故处理条例”规定，在抢救结束6小时内，据 实、准确记录抢救过程。 待患者病情安全平稳后，向患者详细了解发生误吸的原 因，指定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题。,患者发生误吸时的应急程序,患者发生误吸后通知主管医生 让患者俯卧位，头低脚高位 叩拍背部，尽可能使吸入物排出 清理口腔内痰液、呕吐物 协助医生做好抢救工作 协助医生通知家属并向家属交代病情 做好护理记录,患者发生躁动时应急预案,护理人员发现患者躁动时应立即报告医生查找原因。专人陪护在
14、病人身边，必要时给予保护性制动措施，如： 加床挡、使用约束带、防止患者自伤和误伤。遵医嘱给予镇静药，密切观察生命体征及病情变化。 对麻醉恢复期出现燥动的患者，与家属进行沟通减轻他们紧张心理，取得合作。 病情逐渐加重引起的燥动患者，护理人员及时通知医生采取措施控制病情。 昏迷患者病情逐渐好转出现的燥动，要经常呼唤患者，了解意识恢复程度。注意保持环境安静，加强生活护理，减少不良因素对患者的刺激护理人员对于躁动患者实施保护性约束时，要注意动作轻柔，以免对患者造成损伤，同时要经常观察患者肢体颜色。非特级护理病人要告知患者家属24小时陪护病人，不得离开。作好护理记录。,患者发生躁动时的应急程序,发现患者
15、出现躁动 报告 守护在患者身边, 准备约束患者的物医生 防止患者发生误伤 品,必要时制动患者 遵医嘱给予镇静药物针对不同原因引起的燥动采取相 应措施 协助医生通知家属并交待患者并情做好记录,住院患者发生坠床、摔倒时的护理应急预案,当患者突然坠床、摔倒时，护士应立即到患者身边，检查患者受伤情况，通知医生，判断患者的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的，根据摔伤部位的伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床。对于摔伤部，出现意识障碍等危及生命者，遵医嘱密切观察病情变化，采取相应急救措施。对受伤较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，
16、安慰患者并测量BP、P、R，根据医嘱做进一步检查治疗。,住院患者发生坠床、摔倒时的护理应急预案,五对于皮肤出现淤斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤者用生理盐水、碘伏清洗消毒伤口后无菌敷料包扎，出血较多者，或有伤口者，先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合，遵医嘱注射破伤风针。六认真记录患者坠床、摔倒的经过和抢救过程。必要时通知有关人员，协助通知家属。七向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔倒。八检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。,住院患者坠床/摔倒时的 应急程序,患者发生坠床或摔倒 立即通知医生，守护在患者身边，
17、进行病情初步判断及采取紧急抢救措施 如病情允许将患者移至抢救室或患者床上 进一步检查、治疗 通知有关人员协助 及病情观察 通知患者家属 认真记录 患者坠床/摔向患者了解情况，分析摔倒原因做好倒的经过及抢救过程 宣教，提高防范意识，避免再次摔伤 检查病房设施，杜绝不安全隐患,患者有自杀倾向时的护理应急预案,发现患者有自杀倾向时，在家属未到之前派专人看护，并立即向上级领导汇报，通知主管医生。没收锐利物品，锁好门窗，防止意外。通知家属，要求24小时陪护不得离开。每班重点交接，做好相关记录，同时掌握病人心理状态，关心患者做好疏导。,患者有自杀倾向时的应急程序,发现患者有自杀倾向时 向上级领导汇报同时通
18、知主管医生 在家属未到前，派专人看护 通知家属，要求24小时陪护不得离开 做好必要的防范措施 每班重点交接班，掌握病人 心理状态，积极疏导病人,患者使用呼吸机过程中电力突然中断应急预案,住院患者在使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护人员应立即采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全，值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机的患者及参数的设置情况。护士应立即使用简易呼吸器辅助呼吸，同时通知总值班医生联系相关部门：电工房、总值班等采取各种措施通电；对有蓄电池的呼吸机在平时应定期充电使其处于饱和状态，以保证突发情况时能正常运行。密切观察病人病情及生命体征变化，做好抢救准备。停电期间本病区医护人员不得离开患者，一随时处理紧急状况。来电后，遵医嘱调整呼吸机参数，重新将呼吸机与患者人工气道连接。护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理记录单上。,患者使用呼吸机过程中电力突然中断应急程序,电力突然中断通知医生随时做好处理紧急情况 观察呼吸机工作情况蓄电池充电完好 无蓄电池时 | | 立即接简易呼吸、接氧气辅助呼吸 | | 同时通知电工及总值班人员 | | 采取措施尽快复电| 密切观察病人的血压及用氧情况 做好抢救工作的准备 待电力供应恢复正常后，携接呼吸机,谢谢大家！再见,
