1、肝 脏 疾 病The Liver Disease,汕头大学医学院第一附属医院孟 勇,本课重点,1.偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断2.肝脓肿的诊断、鉴别诊断及阿米巴性肝脓肿的手术指征。3.肝囊肿的诊断。4.肝血管瘤的诊断和治疗。,一、解剖慨要 ANATOMY (一)肝脏的表面结构,肝脏外观可分左、右、前、后4个缘及膈、脏2个面。 脏面有2个纵沟和1个横沟，构成 “H”形，横沟处门静脉、肝动脉、胆总管各分出左、右支入肝实质，称第一肝门。 右纵沟后上端为肝静脉进入下腔静脉处，称第二肝门。这些沟是肝脏分叶的表面标志，对肝脏手术有着极其重要意义。,(二)肝脏的韧带 肝脏的韧带是由腹膜皱裂反折演变成的膜状组
2、织，有固定肝脏的作用。 肝脏膈面和前面有左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带。 肝脏脏面有肝胃韧带、肝十二指肠韧带 (肝蒂)。 肝脏右侧后部有肝肾韧带。,(三)肝脏的分叶 以肝裂为界分叶，将肝脏分为五叶六段。 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝分为8段。,（四）肝脏的血液供应,肝动脉供血20%-30%，供氧70%一80%。门静脉正相反，供血70%-80%，供氧20%-30%。,（五）肝脏的生理功能,1. 分泌胆汁，2. 代谢功能，3. 凝血功能，4. 解毒作用，5. 吞噬或免疫作用，6. 此外，肝内有铁、铜、维生素B12、叶酸等造血因素，故间接参与造血。,偶发
3、肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,是指在例行健康体检时，或因其他脏器（如肾脏、胆囊，等）疾病进行影像学检查而偶然发现的肝脏肿块。 影像学称之为肝脏占位性病变（space-occupy lesion)。,偶发肝脏肿块的定义,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,偶发肝脏肿块的类型,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,规范性诊疗,询问病史：-腹痛-体重减轻-肝病史-饮酒史-输血史-口服避孕药（女性）-个人或家庭癌症史,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,体格检查：-巩膜黄染-肝肿大-脾肿大-门脉高压症相关体征,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,血液检查： -血常规 -肝功能检查 -肝炎相关指标筛查 -肿瘤标志物,偶发肝脏肿块的诊
4、断与鉴别诊断,影像检查： B超首选 CT扫描、MRI检查常用手段 标记红细胞核素扫描偶尔应用帮助诊断,CT示肝脏肿瘤,MR示肝脏肿瘤,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,影像引导下经皮肝穿刺活检： 如果所有影像学检查都不能明确诊断， 可考虑行此检查。 但如疑为血管瘤或局灶性结节性增生 （FNH）时不提倡做肝活检出血风险,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,对于病变太小不能活检或不能很好定位者 定期（36个月）影像学随访，观察肿块大小变化，必要时做腹腔镜下肝活检。,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,肝活检结果腺癌 -转移性腺癌？ -肝腺瘤癌变？ -肝脏囊腺癌？ 做如下检查进一步鉴别： -肠镜 -食管胃十二指肠内
5、镜（EGD） -乳房X光检查 -妇科检查、巴氏涂片（女性） -前列腺特异抗原和前列腺评价（男性）,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,偶发肝脏肿块诊治流程图,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,肝脓肿 liver abscess,常见有细菌性和阿米巴性两种,(一)病因 1细菌性肝脓肿 Bacterial liver abscess,它是一种继发性病变，病原菌主要经以下途径进入肝脏:1)胆道系统;2)门静脉系统;3)肝动脉;4)淋巴系统;5)肝外伤后感染。,2阿米巴性肝脓肿 Amebic liver abscess,阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。,(二)临床表现 无论细菌性或阿米巴性肝脓肿
6、，所表现的临床症状和体征十分相似。,1.症状: (1)寒战、高热:体温可达39-40C，多为弛张热。 (2)肝区疼痛:炎症导致肝被膜急性膨胀，加之炎性渗出物的局部刺激，使病人出现肝区持续性疼痛。,2.体征: (1)肝脏肿大:是肝脓肿最常见体征，据临床资料统计分析证实，约70%以上肝脓肿病人都有肝脏肿大。 (2)肝区压痛:若叩击肝区则疼痛加剧。 (3)肝区局限性隆凸:巨大的肝脓肿可使右季肋部饱满，肋间隙增宽，部分病人可有肝区局限性隆凸。,(三)诊断 根据病史、临床上的寒战高热、肝区疼痛、肝肿大，结合B超及X线检查结果，即可诊断肝脓肿。但有两点要引起注意。,1.细菌性肝脓肿多继发于胆道感染或其他化
7、脓性疾病后，而阿米巴性肝脓肿多有阿米巴性肠炎和脓血便史，询问病史时要加以注意。,2.判断是细菌性还是阿米巴性肝脓肿的最可靠依据是B超引导下的脓肿穿刺结果。,（四）鉴别诊断,1.细菌性与阿米巴性肝脓肿,细茵性肝脓肿与阿米巴性肝脓的鉴别,2.右膈下脓肿:多发生于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。x线检测可发现右侧膈肌抬高、运动受限、膈下气液平面改变。B超和CT检查对鉴别诊断有重要意义。,3.重症胆管炎:起病急骤，以右上腹痛、畏寒发热、黄疸为典型症状。但是X线检查无膈肌抬高，B超肝区无液性暗区。,4.原发性肝癌:巨块型肝癌中心常有液化、坏死，当继发感染时，可导致误诊。 但是肝癌病人多数有肝硬化病史AFP
8、大多数阳性，血管造影对鉴别诊断有一定帮助。,治疗,1.非手术治疗 适于多发性小脓肿和急性期尚未局限的细菌性肝脓肿。在未确定病原菌前，抗生素应大量联合应用，反对由小剂量开始效果不好再加大用量的方法，以免导致耐药菌株的产生。抗生素选择应包括抗G（+）球菌（金黄色葡萄球菌）、G（-）杆菌（大肠杆菌）及厌氧菌类药物。 阿米巴性肝脓肿给予抗阿米巴药物。同时，还应注意给予支持疗法，增加机体抵抗力。,2.穿刺抽脓: 由于细菌性肝脓肿的脓液一般都较粘稠，穿刺拙脓往往不够满意.因此，多数外科学家积极主张早期手术治疗。故当效果不佳时，应考虑及早手术治疗，阿米巴性肝脓肿以反复穿刺吸脓为主。,3.手术治疗: (1)细
9、菌性肝脓肿:方法:先行脓肿穿刺，抽得脓液后沿针头方向行脓肿切开引流。手术途径:经腹腔切开引流;经腹膜外切开引流。 吸除脓液并行冲洗后，腔内置双套管或1，2根胶管引流。 注意:术中用纱布妥善隔离保护腹腔，避免脓液污染。脓腔内分隔应予以拨破利于充分引流。,(2)阿米巴性脓肿： 切开引流指征： 1）巨大脓肿直径在10cm以上或表浅性脓肿； 2）脓肿经2-3次穿刺抽脓，同时行抗阿米巴治疗。而脓腔未缩小，或高热不退者；3）脓肿伴继发细菌感染 经综合治疗不能控制者;4）脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官;5）脓肿位于左外叶，有穿破大心包的危险，穿刺又易误伤腹腔脏器。,注意:对不伴有细菌感染的单纯阿米巴性肝脓肿，
10、应采用套管针穿刺闭式引流，以防止继发性细菌感染。,4.中医中药治疗：多与抗生素和手术治疗配合使用。,肝脏肿瘤,Tumorsofliver,分类,恶性肿瘤Malignant tumor良性肿瘤benigntumor,肝脏肿瘤,肝脏恶性肿瘤,肝细胞癌胆管细胞癌胆囊癌转移性结直肠癌神经内分泌肿瘤（类癌）其他转移性肿瘤,肝脏肿瘤,肝脏良性肿瘤,肝囊肿肝血管瘤肝腺瘤肝局灶性结节样增生肝胆管错构瘤,肝脏肿瘤,原 发 性 肝 癌 primary liver cancer,肝脏肿瘤,肝细胞型（90%） 胆管细胞型 混合型（肝细胞+胆管细胞）,一、肝癌病理类型,肝脏肿瘤,1、肝硬化：85%-90%肝癌合并肝硬化
11、2、乙型肝炎：70%肝癌病人有乙肝病史 2%-6% 肝硬化 其中1%-15% 肝癌 3、丙型肝炎：20%肝癌病人有丙肝病史 10%-20% 肝硬化 其中1%-8% 肝癌,二、肝癌高危人群,肝脏肿瘤,4、长期大量饮酒 每天饮酒5070克 肝硬化 长期大量饮酒 酒精增加HBV等诱发肝癌的作用 酒精 肝脏解毒功能下降 全身免疫功能下降,肝脏肿瘤,5、严重脂肪肝 肝脏重量的4%5%是脂肪 脂肪超过10%15% 肝内堆积 形成脂肪肝 脂肪性肝炎、肝硬化 肝癌,肝脏肿瘤,6、性别，男与女比例511:1, 激素有关 长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素 亚硝酸胺、微量元素（硒） 地区因素,气候温湿 东南沿海多发
12、，西北地区相对较少,肝脏肿瘤,7、肝癌是否遗传？,江苏启东地区肝癌与遗传关系调查 调查人区范围： 两系 三代（三堂、三表）肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成员间 染色体畸变率无差别,肝脏肿瘤,三、临床表现（Clinical manifestations）早期没有症状 难发现,症状(symptoms)：肝区疼痛消化道症状乏力、消瘦发热癌旁表现,体征(signs)：肝肿大与腹部肿块黄疸腹水其他,肝脏肿瘤,四、诊断（Diagnosis）,1. 肝病病史（肝炎、肝硬化）2. 超声检查 + 甲胎蛋白（AFP） （首选检查，一线筛查）,甲胎蛋白明显升高 400ng/mL,+,肝
13、脏肿瘤,不典型病例,1、无肝病病史；2、甲胎蛋白（AFP）正常，约30%；3、影像学未发现肝脏肿块（liver mass） 占位病变(space-occupy lesion),肝脏肿瘤,诊断困难,选择如下检查CT磁共振成像(MRI)Pet CT肝动脉造影肝穿刺活组织检查？,肝脏肿瘤,肝囊肿,Liver cyst,Massive liver cyst,www.liver.co.uk,根据发病原因不同，可将其分为： 一、非寄生虫性肝囊肿（nonparasitic liver cysts）二、寄生虫性肝囊肿（肝包虫病，hepatic hydatidosis） 肝囊型包虫病 肝泡型包虫病,一、非寄生虫
14、性肝囊肿非寄生虫性肝囊肿又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿临床多见的是先天性肝囊肿，又称真性囊肿生长缓慢，多无症状。增大到一定程度，则出现压迫症状 B超以其无创、经济、便捷为诊断肝囊肿的首选方法 CT可精确其囊肿的大小、部位、形态和数目,分类：单纯性肝囊肿（单发，多发） 多囊肝（多发囊肿，合并多囊肾，为遗传疾病）,症状,临床：症状轻，巨大的可致肝大，上腹胀痛，可破裂，出血，合并感染。,囊壁薄，内为分泌液体的上皮细胞，囊内为澄清液体。,病理,影像表现X线,X线：血管造影可见血管受压，移位 。实质期出现边缘光滑的无血管区。,CT平扫：单发或多发的圆形低密度区，边界锐利光滑，CT值与水接近。
15、 增强扫描囊肿无强化，囊壁薄而不能显示 ，在肝脏强化的对比下，囊肿显示更清。小于1CM 的可能产生部份容积效应。,影像表现-CT,MRI上T1WI上呈明显低信号，T2WI上呈明显高信号。增强后囊肿信号不增强。肝囊肿在T2WI上与血管瘤信号强度非常相似，难以区别，此时应仔细观察 T1WI图像，肝囊肿信号强度明显低于血管瘤。,影像表现-MRI,治疗,多发性肝囊肿、无症状,小囊肿、无症状,无需手术治疗,肝包虫病hepaticechinococcosis,CT-scan of the abdomen showing multiple hydatid cysts in the peritoneal ca
16、vity due to rupture of hepatic hydatid cyst (secondary echinococcosis)(A).,临床表现破裂并发症 1.破入腹腔，可引起单纯浆液性、胆汁性或化脓性腹膜炎2.破入胆道，引起胆绞痛，梗阻性黄疸甚至急性梗阻性化脓性胆管炎3.破入胸内，可形成胸膜腔瘘、支气管瘘、肺脓肿或胸腔播散种植4.破入血管，可造成肺动脉栓塞5.破入邻近脏器,临床表现压迫并发症 影响呼吸、食欲、损伤肝组织感染并发症 20%继发感染，症状酷似肝脓肿过敏并发症 I型超敏反应，可过敏性休克门静脉高压 根据压迫部位可造成肝前性 或肝后性门静脉高压,诊断要点1.流行病学史或
17、过敏反应史2.包虫压迫、破裂或感染的相应临床表现3.右上腹包块，触之表面光滑，压之有弹性有4.影像学检查以B超为首选 5.免疫学检查,肝囊型包虫病影像学分型, 单囊型 多子囊型 内囊塌陷型 实变型 钙化型,（1）,（2）,（3）,（4）,（5）,鉴别诊断先天性肝囊肿细菌性肝脓肿右肾积水胆囊积液,治疗 手术治疗为主，辅以药物治疗,肝血管瘤,肝血管瘤,肝血管瘤大多数属海绵状血管瘤，是一种常见的肝脏良性肿瘤，可发生于任何年龄，但常在成年人出现症状，女性为多。肝血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤，多为单发（约10%为多发），直径多小于4cm，但亦有个别大至30cm者。术前大多数病例都能得到确诊，绝大多数无症
18、状，少数因肿瘤较大而出现肝区不适。,肝血管瘤的分类和症状,肝脏内血管瘤分两种类型：一型是海绵状血管瘤，较为多见；另一型是真性血管瘤，较为少见 （1）肝脏海绵状血管瘤 。小于4cm者多无症状，常于体检作腹部B超时偶然发现；4cm以上者约40%伴腹部不适，主要表现为上腹部隐痛或不适、厌食、恶心呕吐，也可长期发热、寒战和盗汗，类似肝脓肿。肿瘤增大可压迫、推移邻近脏器，出现各种相应的症状，如吞咽困难、腹胀、腹痛、嗳气、黄疸和腹水等，孕妇则可影响分娩。肝血管瘤常含机化血栓，可因反复血栓形成造成肿瘤肿胀，引起肝包膜牵拉胀痛。肿块很少自发破裂。 若因外伤、分娩时急产等可引起血管瘤瘤体破裂而造成腹腔内出血、休
19、克。瘤体内出血侵蚀肝内胆道可造成出血而产生胆质血症。,肝血管瘤的分类和症状,（2）肝毛细血管瘤 ：十分少见，常伴有遗传达室性毛细血管扩张症病史。本病无须治疗，对健康亦无影响。（3）肝血管内皮瘤 ：罕见，发生于新生儿，女性多见，常伴有其了器官的血管瘤，尤其是皮肤血管瘤约占本病的50%。主要表现 肝脏肿大，高排出是心力衰竭、多处皮肤血管瘤、贫血等，1/3患者出现黄疸。（4）肝血管内皮细胞肉瘤 ：亦罕见，成人、儿童均可发生，常伴有硬化。表现为上腹疼痛、肝脏肿大、黄疸、血性腹水、肝功能明显损害，,与肝血管瘤相鉴别的几种疾病,肝海绵状血管瘤主要与肝内恶性肿瘤的鉴别。肝细胞癌：一般有肝炎、肝硬变病史，AF
20、P可为阳性，静脉增强扫描有助鉴别。 肝转移瘤：部分肝内转移瘤增强扫描可表现边缘强化，类似血管瘤早期表现，但延时扫描呈低密度可资鉴别。 肝脓肿：一般病变周围界限不清、模糊，脓肿周围可见低密度晕环，典型的病变周围强化，病变内气体存在。需结合临床表现。,诊断肝血管瘤常用检查,1.B超 显示肝内均质、强回声病变，边界大多清楚，或病变区内强回声伴不规则低回声，病变内可显示扩张的血窦。 2.CT （1）平扫：肝内低密度区，轮廓清楚，密度均匀或病变区内有更低密度区，代表血栓机化或纤维分隔，少数可见到钙化。 （2）增强扫描：3.同位素扫描 99mTC肝血池扫描及肝血管造影检查 有助于肝血管瘤的诊断，表现为无肿
21、瘤染色，边缘清楚锐利，血管瘤显影时间较长。 4.MRI T1图像呈低信号强度，T2弛豫时间延长，表现为高信号强度组织。,肝血管瘤的防治,无症状者要定期复查肝脏B超（6-12月），肿瘤超过4cm或多发者复查时间应该缩短。预防和治疗肝脏的原发疾病如肝炎、肝包虫等。 治疗： 肾上腺皮质激素，对婴幼儿、青少年肝脏海绵状血管瘤有较好疗效，常用泼尼松2毫克，每天3次，亦可用至20毫克，每天1次； 对限于一叶，肿瘤超过6cm以上，尤其引起许多症状的大血管瘤应予切除。病变广泛或多发肿瘤不能切除者可予肝动脉结扎术或栓塞治疗。放射治疗亦能奏效。,本课复习要点,1肝脏的分叶及血液供应； 2细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断； 3.肝囊肿的诊断和治疗原则。,
