1、,脑血管造影体会,脑血管造影术至今仍被认为是脑血管成像的金标准，脑血管诊断造影术是神经介入手术的第一步，掌握脑血管诊断造影术是学习神经介入技术的前提。,全脑血管造影术（DSA）是通过右侧股动脉穿刺，经腹、胸、颈部大血管，注入造影剂，发现动脉瘤和动静脉血管畸形，显示动脉狭窄、闭塞的程度，同时显示这些病变的毗邻关系，对脑血管状况全面了解的一种诊断方法。,1.原发的神经血管疾病的诊断,2.神经介入术前,3.动脉瘤手术中的辅助造影,4.治疗后的随访,指征,术前评价,1.术前简要的神经系统检查，作为基线，以备术中术后有神经系统方面的改变。,2.询问患者有无碘过敏史,3.检查股动脉搏动，以及足背动脉、胫后
2、动脉搏动,4.验血，包括肌酐、凝血系统检查,造影前医嘱,术前六小时禁食不禁药,建立静脉通路（如果预计做介入手术，则建立2条通路）,导尿,（如果预计要行介入手术）,一般在左上肢,备皮,局麻不需要,造影剂,1.脑血管诊断及神经介入手术造影剂，用碘帕醇,肾功能正常的患者多能耐受400800ml的Omnipaque，300mg/ml，而不会出现不良反应。,非离子造影剂与离子造影剂相比，是安全、低致敏性的,Ioher-ol是低渗的、非离子造影剂，相对低廉，是脑血管常用的造影剂。,股动脉穿刺,1.腹股沟区消毒铺巾。2.在腹股沟触摸股动脉搏动，0.5-1%利多卡因局麻，形成皮丘及朝向股动脉上方及两侧注射。3
3、.用11号刀片在皮肤上作5mm切口，与腹股沟韧带平行。4.Potts针，针面向上刺入，与皮肤形成45角，指向患者对侧肩部。5.如果使用肝素和抗凝剂的话，可用单壁穿刺，可见针尾溢出搏动性血流。再深入12mm，针头进入血管腔内稍远处。6.透壁法穿刺针刺透血管前后壁。撤出针芯，缓慢后撤穿刺针，直至获得搏动性回血。7.当见到鲜红的搏动性的动脉血后，经穿刺针上“J”型导丝约810mm。8，将穿刺针换成5F鞘，再用丝线固定。,熟悉股动脉解剖位置，培养娴熟的穿刺功夫，尽可能采用前壁穿刺方法。即使确认进入了动脉内，也要透视再次确定导丝进入了髂动脉，然后再置入导管鞘。本人已见过多次导管鞘进入腹壁浅动脉和股深动脉
4、分支的情况。,股动脉鞘 VS 无鞘,01,可快速交换导管，减少对动脉穿刺部位的损伤。,012,23,短鞘最常用（1013cm）,345,45,用一5F鞘在动脉压下缓慢持续冲洗,可减少穿刺部位出血的发生率，也便于操作,当髂动脉迂曲或有粥样硬化影响导管时，可考虑长鞘。,鞘的标号是指内径，外径长大于标记型号1.52.0F,动脉的破口较小，便于早期下床活动,用4F、5F或3.3F导管,技术：用适当口径的J型导丝，换上扩张器，然后再用适当口径的导管换下扩张器,不用鞘的情况下使用4F导管，可用19号穿刺针，谨防管周出血,用于脑血管诊断的导丝、导管,推荐使用的诊断导管,导管的穿行,血管的选择,高压注射器的设
5、置标准,主动脉弓成像,1.4F或5F猪尾导管在亲水导丝导引下至主动脉弓升部。2.影像增强器（）置于低放大倍率，并左斜30。3.患者的头部转向左侧，使面部正对影像增强器（）（该位置有利于观察颈部血管）。4.用高压注射器注射造影剂。5.可以用侧位加影像增强器（）向右旋转30来代替标准左前斜位（LAO）,颈动脉插管,1.单弯诊断导管沿亲水导丝经主动脉弓上至无名动脉近段。2.导丝撤入导管，轻微后拉导管，导管头朝上，直至进入无名动脉，导丝向上进入右侧的颈总动脉，导管跟进。3.如果要进入左侧颈总动脉，导管轻慢撤出无名动脉，导丝撤入导管，导管头朝向患者的左侧，直至导管头“跳入”左侧颈总动脉。上导丝，跟进导管
6、。4.如患者年龄较大（50岁），或“牛型”弓，则选用Simmons导管有助于进入左侧颈总动脉。5.如果计划要选择性插管颈内动脉，先行颈段的颈动脉系统造影，观察颈内动脉有无动脉粥样硬化，然后，在路图下行颈内动脉插管。6.可将患者头部转向拟插管颈动脉侧的对侧，便于导丝或导管进入。7.到颈总动脉后，患者的头部转向对侧，有助于颈内动脉的插管，转向同侧，有助于颈外动脉的插管。8.如果导丝或导管不容易推进感兴趣的血管，可嘱患者咳嗽，有时可使导管弹入位。,椎动脉插管,1.单弯诊断导管沿亲水导丝上至锁骨下动脉。间断“冒烟”造影剂可确定椎动脉开口的位置。2.做路图，导丝先进入椎动脉，头端可达到颈段血管的上1/3
7、处。3.记住椎动脉在C2水平呈直角行向外侧，注意导丝在此处不要损伤血管。4.撤去导丝，双冲导管。观察插管过程中有无夹层。如果患者有粥样硬化的风险，则先行椎动脉起始部造影，观察有无狭窄。5.少数情况下，左侧椎动脉直接起自主动脉弓。6.当血管迂曲成袢妨碍插管，将头部转向对侧，有时会有助益。,股动脉穿刺部位的处理,造影术后，股动脉穿刺处理的“金标准”做法是手工压迫。1，拔鞘的同时，在腹股沟区皮切口12cm上加压。2.施压15分钟，一般是先5分钟的闭塞压力，继以稍小压力持续10分钟。3.压迫够时间以后，缓慢去除压迫，继续用加压敷料包扎。4.Chio-seal pad和Syvek NT Patch是典型
8、的止血剂，可用于拔鞘后的切口处，促进止血。5.股动脉C型弯钳可替代手工压迫，但患者必须配合，不能活动。6.球囊加压包，用球囊压迫穿刺部位，但1小时后，必须卸掉球囊，避免皮肤压创。敷料包扎，如果刀口渗血，再次充盈球囊加压。7.在加压后，患者仰卧5小时，然后可以下床活动，但要在护士的观察下，再经1小时以上方可出院。8.如果应用止血剂，卧床两小时，3小时后可活动。,闭合装置,使用经皮股动脉穿刺点闭合装置可比压迫技术更早地允许患者下地活动，对使用抗凝、抗血小板药的患者也有益处。使用闭合装置，患者卧床1小时。这类装置尤其适合使用抗凝或抗血小板药物的患者。但是出现并发症的风险增大，在一项评价经皮冠脉介入术
9、使用闭合装置的翡翠分析中，对机械压迫和闭合装置两种方法进行分析，结论倾向于机械压迫较优。,造影术后医嘱,1.卧床，穿刺侧下肢伸直，头部抬高30持续5小时，然后下床1小时。2.生命体征，进入恢复室后，即进行检查，每小时一次，直至离开恢复室。如果血压120次/分，通知医生。3.入恢复室时，检查穿刺部位极其远段动脉的搏动，每15分钟一次，共四次，每30分钟一次共两次，然后每小时1次，至转出。出现以下情况，通知医生： A.穿刺部位出血或血肿形成。B.穿刺部位远段搏动触不到。4.肢体变蓝或发凉。5.活动后，检查穿刺部位。6.生理盐水维持输液至转出。7.恢复术前饮食。恢复常规用药。口服液体400ml。,P
10、ART TWENTY-TWO 某些特殊情况,血小板减少的患者,术晨予以常规用量的半量，并且尽早完成手术。,糖尿病患者,知情同意患者及监护人，包括理论上对胎儿的可能的损伤，当前建议的对胎儿的受照量最大为0.5rem。,妊娠患者,接受肝素的患者,服用法华林的患者,服用二甲双胍的患者,在造影术前6小时，停用肝素输注。,停用直至INR小于等于1.4。,血小板计数至少要达到75000U/L，才能造影。,二甲双胍与乳酸中毒有关，目前存在疑问。,二甲双胍是口服的降糖药，包括含二甲双胍制剂：Metforming、Glucophage、Avandamet、Glucovance，Metaglip二甲双胍相关的乳酸
11、中毒少见，但死亡率可达50%术后48小时内不要服用，只有术后复查肌酐没有变化后再继续服用如果手术当日早些时候服用，仍可继续手术,二甲双胍,肾病,造影剂诱发的肾病,1.血肌酐水平高于1.5mg/dl 2.糖尿病 3.脱水 4.心血管疾病应用利尿剂,造影剂引起肾病的危险因素,碘造影剂引起的肾病通常表现为术后34天内出现急性肾功能不全，肾功能不全的患者发生造影剂相关肾衰竭的风险10倍于普通人群。如果需要连续用碘造影剂做介入手术，则两次手术的间隔至少要在48小时以上。,5.年龄大于等于60岁6.异形蛋白血症（多发性骨髓瘤） 7.高血压 8.高尿酸血症,肾功能不全的糖尿病患者危险因素最大!,PART T
12、WENTY-FOUR 降低肾病风险的措施,尽量少用造影剂,用Visipaque来代替Omnipaque,经口术前饮水500ml，术后2000ml,生理盐水静滴充分补液,术前术后 acetylcisteine600mg（3ml）口服，2次/日，各1天。,造影剂反应：预防及处理,威胁生命的造影剂反应少见，用低渗性造影剂，发生率0.04%主要包括:皮肤反应，常迟发出现，发生率1-2%,造影剂反应的危险因素,有碘造影剂过敏史者有对其他物质严重过敏反应史哮喘肾脏功能不全明显的心肺病焦虑,既往对造影剂的反应史预测不良事件的重要风险因子有碘过敏的患者可能对非离子造影剂不过敏预防性服用激素可降低严重造影剂反应的几率,急性造影剂反应：症状和体征,皮肤体征：潮红、荨麻疹、瘙痒粘膜水肿周身水肿突然意识丧失低血压+心率快（过敏反应）低血压+心率（血管迷走反射）呼吸窘迫,急性造影剂反应：治疗,早期确诊，及时治疗,THANK YOU FOR WATCHING,感谢聆听！,
