1、腹部盆腔手术的麻醉,Anesthesia for abdomen surgery宜宾市第一人民医院麻醉科李龙富,教学大纲要求,1 掌握腹盆手术特点，熟悉腹盆手术麻醉方法2 掌握肝脏手术麻醉及门脉高压和脾脏手术的麻醉管理。3 掌握急腹症手术麻醉处理原则。,手术麻醉特点,最常见,腹壁和腹腔组织与脏器的炎症、肿瘤、外伤与畸形等。急腹症、急诊病人多年龄分布广泛,手术及麻醉数量大。原发疾病本身轻重不一并发疾病严重程度不同,麻醉前准备,(一)、术前液体状态的估计：低血容量和贫血1、体液丢失的病史出血：溃疡、肿瘤、食管静脉曲张、血管发育异常、外伤或痔。呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率腹泻：12L细胞
2、外液丢失体液分隔：肠梗阻-肠腔;腹膜炎-间质组织发热：发热增加不显性丢失,2、低血容量的体征 轻中度低血容量：心率增快、血压降低。 生命体征随体位改变而变化 严重低血容量：心动过速和低血压。 外周组织灌注降低（粘膜干燥、皮肤斑纹、皮温降低）3、实验室检查： 红细胞比容、血清渗透浓度、血中尿素氮-肌酐比、电解质浓度和尿量等,（二）代谢及血液学紊乱：低钾并代碱（大量胃液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）（三）手术持续时间：受先前腹部手术的病史、腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响（四）常见并存的器官功能障碍（五）饱食处理,麻醉方法,（1）全身麻醉：最常用1优点保护气道，肌松满意，并保证足够的通气诱
3、导快并易于控制深度及持续时间2缺点气道反射的消失增加了误吸的危险性全麻药物的不良血流动力学效应,（2）区域麻醉,1.优点保持自诉症状能力保持气道反射交感神经完全阻滞导致肠血流增加对呼吸、循环、肝、肾功能影响小充分肌松和减少肠道收缩，为手术野的显露提供良好条件。麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完善,2.缺点局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌交感阻滞：静脉扩张和心动过缓，促进低血压副交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难高平面胸段神经阻滞可影响肺功能内脏牵拉反应较常见肌松不完善，需强化,（3）联合麻醉技术 1.优点全麻可控性好，
4、肌松满意，牵拉反应少，气道 管理方便 硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量， 减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能 2缺点硬膜外加重低血容量硬膜外置管和试验平面不适用于急诊手术,麻醉管理,麻醉诱导： 1.麻醉前补充丢失血容量，提供更稳定的血流动力学状态 2.快速诱导注意的问题：创伤、胃排空延迟;肠梗阻;症状性裂孔疝;妊娠4-9月;过度肥胖；腹水。,麻醉维持：1补液治疗a.出血：术野、吸引装置和称量纱布来估计b.肠道及肠系膜水肿：操作或肠道疾病引起c.蒸发量：腹膜表面蒸发,1015ml/kg/hd.腹水突然排出：腔内压力突然下降，肠系 膜血管充盈，急性低
5、血压e.胃管和其他肠引流量,2.肌肉松弛 a.精确计算肌松药的剂量： b.强效吸人麻醉药阻断神经肌肉传导，并与肌松药有协同作用。 c.屈曲手术可减少腹部横切口和肋下切口的强力。,3.留置胃管术前置管：可以为胃内容物引流提供途径；诱导前抽吸鼻胃管；诱导中，鼻胃管开放以便引流；应用鼻胃管时，环状软件压迫可以阻止反流。术中置管：术中置管引流胃液、胃内容物及胃内气体。,常见腹部大手术的麻醉,胃肠道手术的麻醉,一、麻醉前准备 1贫血:90gL，血浆总蛋白质60gL以上 2水、电解质及酸碱平衡紊乱 3常规胃肠减压 二、麻醉处理 胃十二指肠 T8-10 T4-L1,30mmH2O),胆道感染1.化脓性阻塞性
6、胆管炎：感染性休克2.胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克,二、术前估计与准备,1.出凝血异常：肠道Vit K的吸收须胆汁的参与，Vit K吸收障碍，致使Vit K参与合成的凝血因子减少，发生出凝血异常，凝血酶原时间延长。2.阻黄病人黄疸指数高达100u以上，术后肝肾综合症发生率较高，术前宜先行经皮胆囊穿刺引流，使黄疸指数降至50u以下。3.胆道疾病病人，植物神经功能失调，麻醉前应常规给予阿托品。4.胆道感染，可伴有感染性休克，应积极抗休克治疗。,三、麻醉选择,1：硬膜阻滞；选择T89、9102：全身麻醉；（1）静脉复合麻醉（2）静吸复合麻醉,四 术中注意
7、事项,1、胆心反射的预防与处理在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，病人出现牵拉痛，反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。2、异常出血：纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解。术中应观察出凝血变化，给予抗纤溶药物或纤维蛋白原。3、禁用对肝肾有损害的药物,腹腔镜手术麻醉的管理, 人工气腹对呼吸功能的影响使用气体与压力：CO2 上腹部1015mmHg;下腹部2040mmHg高CO2血症：PaCO2，与二氧化碳吸收及膈肌上抬TV减少有关, 人工气腹对循环的影响CVPCO（心排血量）回心血量下降SVR（外周血管阻力）二氧化碳吸收，交感兴奋V/Q失调，肺内分流量增大 较易出现气胸和皮下气肿 人工
8、气腹后，胃内压升高可致胃液返流,门脉高压病人的麻醉,一、病理生理肝硬变及肝损害高动力型血流动力学改变容量负荷和心脏负荷增加动静脉氧分压差降低：肺内动静脉短路和门、肺静脉间分流出凝血机制改变低蛋白血症脾功能亢进氮质血症食道胃底静脉曲张 破裂出血，可出现休克。,二、麻醉前准备及评估,1.肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高：黄疸指数40u；血清胆红素20.5mol/L；血浆总蛋白量50g/L；白蛋白25gL4、维护血液氧输送能力：保持血容量、血细胞比容（ 30 ）、血红蛋白（浓缩红细胞）5、补充凝血因子：新鲜血或血小板6、保证镇痛完善，避免应激反应,肝脏病人的麻醉,一、病理生理合成功能：低蛋白
9、、凝血因子、胆碱酯酶、 胆汁减少，脂肪吸收障碍 糖原异生，储备减少代谢解毒： 胆红素 脂类氨基酸 甾类激素降解 药物代谢,1反映肝细胞损害 酶活力增高：丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、磷酸果糖醛缩酶酶活力降低：胆碱酯酶、卵磷酯胆固醇转酞基酶2反映胆汁淤积为主的酶类：谷氨酰转氨酶、亮氨酸氨化酶3反映肝内纤维组织增生的酶类 单胺氧化酶和脯氨酸羟化酶,白蛋白35-55g/L前白蛋白280-350mg/L球蛋白20-30 g/L白球比1.5-2.5总胆红素3.4-18.8,5-6分 危险性小 轻度肝损害8或9分 中等 中度肝损害10-15分 危险性大 重度损害,二、保肝
10、措施,加强营养:给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，多种维生素糖的补充:供给热量，增加糖原贮备，防止糖原异生和减少体内蛋白质的消耗改善凝血功能：维生素B贫血：多次少量输血腹水：腹水消退后稳定2周再手术 术前24-48h腹穿放水，3000ml/次 抗感染：术前1-2d，给予广谱抗生素治疗,三、麻醉处理,充分术前准备，纠正机体内环境紊乱减少一切不必要用药，减轻肝脏解毒负担选用对肝脏血流及代谢影响最小的麻醉药血流动力学平稳，减轻肝脏缺血再灌注损伤：低血容量、低碳酸血症、正压通气应避免围术期动态监测生化及凝血功能保肝治疗贯穿于术前、术中及术后始终,盆腔手术麻醉,一 概念：盆腔手术主要以子宫、膀胱及肿
11、瘤为多，手术难度和病人情况差异悬殊。二 麻醉选择：椎管麻醉；1 硬膜外组滞2 蛛网膜下腔阻滞3 腰-硬膜外联合麻醉三 全身麻醉：1 静脉复合麻醉 2 静吸复合麻醉,四 注意事项1 腰麻要注意平面的控制，防止平面过高造成呼吸循环的抑制。2 硬膜外麻醉平面不够时，不能盲目追加过多的局麻药，以防局麻药中毒。3 要注意特殊体位对呼吸循环的影响。4 要注意手术中的失血，防止失血性休克。5 要建立通畅的静脉通道，必要时便于输血输液。,肾、输尿管手术麻醉,肾、输尿管手术体位多为侧卧位或膀胱截石位，对呼吸循环影响较大，应注意呼吸循环的管理。麻醉选择；1 硬膜外阻滞L210穿刺 2 全身麻醉注意事项；1 注意气
12、胸发生 2 呼吸循环管理 3 术中监测,急腹症病人手术麻醉,一 特点及麻醉准备；特点1 病情紧急而又危重复杂，术前无充足时间进行全面检查和麻醉准备。2 麻醉风险大，麻醉并发症发生率高。麻醉前准备1 病人的评估2 药品准备3 麻醉方法的选择,二 麻醉选择及处理原则1 全身麻醉2 硬膜外阻滞3 腰-硬联合麻醉处理原则1 麻醉药量使用2 尽量纠正术前休克、电解质紊乱及酸碱平衡失调。3 注意失血量的补充4 术中监测,经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate TUR-P）,概念优缺点1.优点：安全性大，侵袭性小，出血少，性机能凎退发生率低及恢复快。适合全
13、身情况较差的病人。2.缺点：需较长时间地显露手术视野，并且用透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生TUR-P综合症。,(三)麻醉管理,1、监测 ECG、CVP、体温、电解质、血浆渗透浓度2、并发症及处理膀胱穿孔：触电样感，大腿不自主抖动，下腹部疼痛体温过低及寒战：与温度低的灌洗液有关溶血：大量低张灌洗液进入循环，可在灌洗液中加入适量大分子糖或甘露醇。发生溶血，碱化尿液、利尿。血流动力学改变：低血压，必要时进行循环支持, 水中毒,灌注压 手术过程中水的吸收量与灌注压成正比（吸收1030 ml/min），一般术中维持灌注压在3050cmH2O灌注液 灭菌蒸馏水
14、 低渗 易溶血5%GSCytal灌洗液（100ml蒸馏水中加脱水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等渗非溶血性液体，有利尿作用。症状与体征 BP、CVP升高，同时出现恶心、呕吐、躁动及意识恍惚，重者可出现肺及脑水肿处理 利尿、补充氯化钠以及其他电解质。,CLASS OVER,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
