1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS,是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。在人群中很普遍，估计中年人的发生率是2-5%，大于65岁的老年人可能超过10%,1,病人经历的睡眠循环包括，阻塞，觉醒，恢复呼吸和再次进入睡眠，这种循环可以是每小时数十次，这使得睡眠质量差。病人常主诉白天睡眠多, 一当发生在工作、驾驶、或操纵机器时，工伤或交通事故增加。可主诉头痛。OSA病人常并存很多病症：高血压 ，冠心病，肺动脉高压 ，心肌功能紊乱和心率失
2、常，胃食管返流 ，血粘度增高 （红细胞增多）肥胖 ，,2,呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止10s.阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。中枢性呼吸暂停是指呼吸暂停时胸腹呼吸运动不存在。低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴血氧饱和度（SaO2）下降3%以上或伴有觉醒。,3,AHI睡眠呼吸暂停低通气指数,睡眠呼吸暂停低通气（通气不足）指数（apnea- hypopnea index, AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。OSAHS分度AHI分度:轻度520，中度2140，重度40低氧血症分度：最低Sa0(
3、%)轻度85，中度6584，重度65注：以AHI为标准对OSAHS分度，注明低氧血症情况。例如：AHI=25，最低SaO（%）=88，则报告为“中度OSHAS合并轻度低氧血症” 中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403-404.,4,概念,睡眠呼吸紊乱(sleep disordered breathing) 睡眠呼吸暂停（sleep apnea） 通气不足（hypopnea） 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA） 中
4、枢性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS),5,生理及病因学,在吸气时，上呼吸道和口咽部的压力小于大气压。肌张力的存在主动地防止气道的塌陷。解剖上的因素可以导致气道的阻塞。肥胖，过多的软组织，巨舌，或上呼吸道阻力增加，都能使气道变狭窄，增加吸气时的气道塌陷和阻塞的可能性。肥胖不是发展OSA必要因素 扁桃体肥大，如患有慢性扁桃体炎的小孩，吸气时就有气道塌陷的危险。睡眠时，特别是快动眼运动睡眠期，肌张力是降低的，容易出现阻塞。,6,CT,7,清醒与睡眠时的CT,清醒与睡眠时的CT
5、,8,清醒与睡眠时的CT,9,多导睡眠记录仪,可检测睡眠中出现呼吸事件的次数和持续时间（呼吸暂停，呼吸浅慢）。监测内容包括：心电图（心肌缺血，心律失常），脑电图（EEG，评估不同的睡眠阶段），肌电图（伴随脑电图模式关联肌力的变化），胸部运动（用容积图来测量呼吸动作），口鼻气流量和脉搏氧饱和度。胸壁运动联合口鼻空气流量能用来区别中枢性和阻塞性呼吸暂停；在鼻无气流时出现胸壁运动提示气道阻塞。,10,多导睡眠记录仪,11,多导睡眠记录仪,12,多导睡眠记录仪,13,治疗,药物治疗：减轻体重，避免使用呼吸抑制剂如饮酒，鼓励病人侧卧 非侵入性器械：口腔器具使舌向前移位或者固定下颌骨，持续正压通气（CPA
6、P） 手术,14,口腔器具,15,口腔器具,16,持续正压通气（CPAP）,17,持续正压通气（CPAP）,18,手术,悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）改良UPPP（H-UPPP）及激光辅助UPPP（LAUP） 上颌前徙术、硬腭截短术、颏前移及下颌前徙术、鼻内镜手术、舌体或舌根切除手术、下颌骨前移、口咽腔扩大等手术,19,悬雍垂腭咽成形术UPPP,20,微创手术RFTVR, CAUP,射频组织减容术 (radiofrequency tissue volumetric reduction, RFTVR)能够对OSAHS病人上气道软组织异常部位进行
7、全方位干预治疗的微创技术 双极射频技术的可控射频消融辅助上气道手术(Coblation assisted upper-airway procedures, CAUP)是最新治疗OSAHS的一种疗效确定的微创方法。包括下鼻甲打孔术、软腭减容术、腭咽弓打孔术、悬雍垂缩短术、扁桃体减容术、舌根减容术、舌体减容术、腺样体减容术、扁桃体消除术、舌根滤泡消融术等。CAUP强调多部位、多阶段的治疗,21,麻醉：OSAHS手术，非OSAHS手术,术前准备 是否应为明确可疑睡眠呼吸暂停病人的诊断，而延期手术 ？先进行正规的睡眠检查和相应的 CPAP调节治疗，可改善高血压，降低肺动脉压力，改善心功能和精神状态？
8、缺乏循证医学资料。睡眠呼吸暂停的严重性，确定病人是否需要延期手术，药物治疗，还是用CPAP，或需要某种手术治疗，并存疾病的多少，以及对治疗的反应程度，和择期手术的复杂性和创伤性。,22,OSAHS和困难插管密切相关,根据既往麻醉史、线及检查、颏舌距离测量等方法评估其上呼吸道阻塞程度,着重对插管难易程度作出评估 OSAHS患者因长期反复呼吸暂停导致的低氧和高碳酸血症造成心脑血管、呼吸、神经内分泌、血液系统等多器官功能损害，应积极处理相应疾病,如降压、强心、经鼻持续气道正压通气（nCPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP）治疗,待机体缺氧状况改善、患者对手术及麻醉的耐受性提高后手术。病理性肥胖者
9、宜积极减肥，暂缓手术。,23,非OSAHS手术前常漏诊OSAHS,首先应意识到它的常见性，即使是年轻人或没有其他健康问题的人群，也有的可能。针对性地问诊和体检，应该是术前评估的一部分。打鼾、白天嗜睡过多、体重指数35、睡眠时观察到呼吸暂停，有力提示OSAHS诊断。呼吸暂停，颈围17英寸，以及高血压，加上家人观察到的明显的窒息和喘息（其实是急性阻塞），更支持诊断。对患有心血管疾病的，应追问睡眠呼吸暂停的可能性；反之，有睡眠呼吸暂停的也应询问心血管疾病的可能性。,24,麻醉方式,根据手术需要，病人情况，包括困难插管的可能性，围麻醉期呼吸道梗阻的可能性，合并症与病人对手术应激反应等综合考虑。区域阻滞
10、有否减少围手术期并发症的优势，目前还是无据可查。现有的资料显示，就预后而言，手术的方式（大小、侵入程度）比麻醉方式影响更大。,25,麻醉方式,区域麻醉确实能减少或减轻麻醉药物对呼吸的影响，可能会减少或减轻麻醉药物对术后睡眠模式的影响，在呼吸暂停时保持觉醒反射，以避免术后的气道问题。介于镇静药物能引起正常人睡眠呼吸障碍，加重睡眠呼吸暂停病人的通气不足，使用时病人必须处于严密的观察和监护之下。 Catley DM, Thornton C, Jordan C, Lehane JR, Royston D, Jones JG: Pronounced, episodic oxygen desaturati
11、on in the postoperative period: Its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 1985; 63:20-28.,26,OSAHS病人的麻醉方式,UPPP及上述针对上气道除软腭后区外其它部位的手术一般采用气管插管全麻。UPPP手术应尽可能经鼻腔气管插管给手术创造良好的条件。,27,气管插管全麻,麻醉意外多数发生在麻醉诱导期和术后苏醒期，麻醉诱导过程中的插管困难和术后清醒过程中过早拔管、呼吸道分泌物阻塞和咽腔水肿均可导致呼吸意外55，术后存在再插管和心血管事
12、件等严重并发症的风险56朱冬冬，杨占泉，侯铁宁. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗的警示.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(6)：422-424.Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc，2001，76(9): 897-905.,28,气管插管全麻,
13、解决困难气道的新技术新器材近年也有较大进展，除纤维支气管镜插管技术外，视频喉镜技术，可视可塑型硬光纤喉镜，插管型喉罩等都有望用于解决OSAHS病人的气管插管困难问题。,29,表面麻醉加局麻浸润,RFTVR及CAUP等微创手术自开展以来一般选择表面麻醉加局麻浸润 ，但术中患者不适感明显，心血管剧烈反应者多见，而且心血管活性药物控制效果差。,30,局麻复合静脉镇静镇痛,RFTVR及CAUP等微创手术选择局麻复合静脉镇静镇痛 ，最大限度减轻患者痛苦和方便手术操作 既往因为OSAHS患者对麻醉性镇痛药极敏感，多强调尽量少用或不用。新的超短效麻醉药物如瑞芬太尼、异丙酚等的开发和应用，使OSAHS手术的麻
14、醉有了新突破。,31,局麻复合静脉镇静镇痛,瑞芬太尼具有镇痛作用强、起效快（血脑平衡时间仅1分钟）、持续注射半衰期短和长时间输注无蓄积(时量相关半衰期仅3-5分钟)等特点，持续输注5min就可以达到稳态血药浓度的76%, 小剂量输注瑞芬太尼（不超过0.1ug.kg-1.min-1）可保留自主呼吸。异丙酚是MAC期间理想的镇静药物，并推荐其剂量为25-50ug.kg-1.min-1。瑞芬太尼与异丙酚之间可相互协同起到极佳的镇静镇痛效果，减少两药用量，加快苏醒。 Glass PSA, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and ph
15、armacodynamics of remifentanil. Anesth Analg, 1999,89:S7 -14.Avramov MN, White PF. Use of alfentanil and propofol for outpatient anesthesia care: determining the optimal dosing regimen. Anesth Analg 1997,85:566-72.,32,局麻复合静脉镇静镇痛,术中使患者处于浅镇静或中度镇静状态，保留意识以争取患者配合，一旦出现呼吸异常情况，随时提醒患者，同时进行相应的处理；有效降低手术应激，维持血流
16、动力学稳定，又可以保持上呼吸道的肌张力，防止上呼吸道软组织塌陷，减少呕吐误吸。总体效果良好 周大春 张运龙 侯铁宁. 瑞芬太尼丙泊酚在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征局麻微创手术中的应用. 中华麻醉学杂志，2008,28(8):695-697,33,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人麻醉中呼吸道管理是病人安全的焦点。为进一步确定其安全性和有效性，还需要做更多的观察研究。,34,日常麻醉中警惕阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,1.在麻醉术前访视时应注意了解是否有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的症状（睡眠质量差。病人常主诉白天睡眠多, 头痛），体征（肥胖，颈围大，舌体肥大），合并症（高血压，肥胖，冠心
17、病，心肌功能紊乱，心率失常，肺动脉高压，胃食管返流），辅助检查依据（血色素增高，血粘度增高，心电图异常，右心室肥大）。,35,肥胖，颈围大，舌体肥大,下颌小,36,日常麻醉中警惕阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,可能的术前准备：考虑CPAP治疗。控制高血压等合并症麻醉术前用药时慎用镇静剂。麻醉前检查应认真进行气道评估，充分作好困难气道准备。,37,日常麻醉中警惕阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,麻醉中特殊考虑考虑气管插管困难的可能性，甚至面罩辅助通气困难的可能性，必要时按照困难气道处理流程进行处理。麻醉维持期间注意心血管合并症的控制。麻醉苏醒期注意严格掌握拔管指征，预防拨管后呼吸道梗阻窒息危险，必要时送ICU观察，待病人完全清醒，喉水肿消退，呼吸道梗阻可能性基本消除再拨管，并充分预料到有可能再次插管，而且困难更高，危险更大等问题。,38,复习重点,慨念：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气指数 阻塞性呼吸暂停 中枢性呼吸暂停悬雍垂腭咽成形术 可控低温等离子射频组织减容术 常见并发症合并症三种麻醉方案 麻醉的特殊风险,39,
