1、除颤监护仪的使用,义乌市急救中心 贾燕倩,电复律的概念（一）,心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。而针对室颤的体外放电则称为电除颤。除颤属于复律的范畴，不过是复律中的特殊类型， 且有特定的使用指征而已。,电复律的概念(二),电复律依靠R波触发脉冲电流发放-室上性、 室性心动过 速、 房颤及房扑同步。除颤（室颤/室扑）时心室肌各部位的激动 位相不一致，从而无明确的QRS波，是指除颤器在心动周期的任何时间都可放电-不依靠R 波来触发脉冲
2、电流发放不同步。,电复律的概念（三）,. 电复律大多可以择期、也可紧急进行。 . 除颤绝对需立刻执行，且每延迟1分钟，成功率 降低7%10%；30秒内100%、1分钟内90%成功、 5分钟时陡降50%、7分钟时10%成功；12分钟时 几乎无存活 时间就是生命！ . 电复律是心肺复苏（CPR）中的一个重要环节。,电复律的一般原则,凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。,同步电除颤的适应症,房颤、
3、房扑、室上速、室速等快速心律失常，经电除颤后可恢复窦性心律。因患者虽有心律失常，但尚有自身节律，电击时，复律脉冲的发放，必须与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波起始后30ms处），以免刺激落入T波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。,非同步除颤的绝对适应症,.心室颤动（Ventricularfibrillation)。 电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。在心脏骤停时，为了争取时间，在不了解心脏骤停性质的情况下，立即行非同步除颤，亦称盲目除颤。,禁忌症及相对禁忌症洋地黄中毒所致的心律失常，低钾未纠正者病态窦房结综合征合并的心律失常明显心力衰竭或心脏扩大二尖瓣病变伴
4、巨大左房或大量返流活动性心肌病变或风湿活动未控制既往有栓塞史者一般需高度小心,并发症心律失常低血压、急性肺水肿、栓塞心肌损伤其他（如皮肤灼伤等）,除颤仪的基本组成,蓄电：交流电220V直流电15V 7000V放电部分:电极板直径（园或方形）成人为90mm， 儿童70mm。能量显示器心电监护仪 ：注意SYNC-同步按钮,评估： 1、了解患者的病情状况 2、评估患者意识 3、评估患者心电图状况以及是否有室颤波,目的：通过电除颤，纠正、治疗心律失常，恢复窦性心律,除颤器使用前的准备,患者的体位: 平卧，并移走所有金属物品，解开衣服，露出胸壁。电极板的准备：涂上导电胶/包裹4-5层粘湿（不滴水）生理盐
5、水的纱 布。无上述准备时也可直接使用，但效果稍不佳及易 灼伤皮肤-尽量避免。电极板的位置（心脏的长轴线 ）：a.前侧位 b.前后位（不常用） C .不要放置于胸骨上电极的距离：10cm。安装有起搏器者：电极必须离开起搏器10cm。自动体外除颤器 ：除颤电极牢固、完全、粘贴于胸前，位置与常规除颤 一样，同时适当保护导线。电极板必须与体表接触良好 ，否则除颤器上的心电显示器将不显示心电图信号，放电时容易产生电火花而严重烧伤皮肤 。,除颤器的操作步骤,第一步：拨动旋转钮设置所需能量；第二步：充电，其中心尖电极上带有充电按钮(charge)，按下后 仪器开始充电；第三步：充电将在10秒钟达到所需的能量
6、，充电完成时仪器发出 持续性蜂鸣声，双手同时按下两个电极上的放电按钮 (discharge)，完成除颤过程。除颤完成后将电极板仍固定于原位，以观察病人心电图的变化 。以上的步骤在作出决定后要尽快完成，一般要求在20秒内。,除颤仪的技术操作（一）-能量的选择,电复律所用电能用J表示。按需要量充电，心室颤动为360J,非同步复律。室性心动过速为150J200J,心房颤动为150J200J,心房扑动为80J100J，室上性心动过速100J，均为同步复律。婴儿、儿童首次电击2J/kg ，后续电击4J/kg。,除颤仪的技术操作（二）-为何用直流电？,对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-
7、60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤，直流电电压低于380伏特以下时很少有损伤，所以目前多用直流电除颤。,除颤仪的技术操作（三）,按压的力量一般在1012kg。放电时要避免与金属物品相接触、避免操作 者与患者的肢体直接肢体。早期、果断、快速。,除颤仪的技术操作（四）,体外电复律时电极板安放的位置有两种：一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区；另一块放在胸骨左缘34肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部）。另一块放在左腋前线内第5肋间（心
8、尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应l0cm。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。,注意事项:1、定期检查除颤器性能，及时充电2、电极板放的位置要准确，并应与患者皮肤密切接触，保证导电良好3、点击时，任何人不得接触患者及病床，以免触电4、对于细颤型室颤者，应先进行心脏按压，氧疗及药物治疗后，使之变为粗颤，再进行电击，以提高成功率5、电击部位皮肤可有轻度红斑、疼痛，也可出现肌肉痛，约35天后可自行缓解,6、开胸除颤时（电击铲置于心脏前后壁）：除颤能量应从5J开始，最大不超过50J。7、同步电复律通常遵医嘱选择稍低的起始能量，选择能量前应
9、按“同步”键8、触电早期（3-10分钟）所致的心跳骤停，宜先用利多卡因100mg静注,除颤仪的技术操作中的一些问题（1）,心脏骤停的三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离，其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90为室颤，所以早期除颤（5分钟内）是患者能否存活的关键。超过5分钟的心脏骤停，先给予5个周期（约2分钟）的基本复苏（ C、 A、B），此其内做好除颤的各项准备-分秒必争！,除颤仪的技术操作中的一些问题（2）,研究表明，电除颤对抑制性心律失常与电-机械分离是无效的，但也未产生有害的作用。所以在未知心脏骤停原因时（无心电监护仪及心电图资料），可以盲目除颤-先
10、除颤，后找原因。盲目除颤目前已被大多数医疗机构采用。,除颤仪的技术操作中的一些问题（3）,电除颤的次数： 国际心肺复苏指南2000指出连续3次电击为一组。 国际心肺复苏指南2005指出只需1次电击。因为电除颤 虽重要，但它仍然是PCR中的一个环节，只有A、B、C、D 协同才能心肺复苏成功，才能挽救生命。 实际临床应用中可能应用多次。能量的设置： 国际心肺复苏指南2005 单相波首次360J。 双相波，如为截断指数波形为150200J，如为直线双相波 为120J,如不知波形形态，则选默认的200J。,除 颤 失 败 的 原 因,除颤失败原因很多，主要有下面几点： a.严重的器质性心脏病 除颤能否
11、成功决定于有功用的心肌细 胞的多少，器质性越重越不易成功； b.室颤时间过长或室颤转为细颤 ； c.电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压； d.电极板位置错误，如放在胸骨上，增加电阻减弱放电的能 量，进而作 用于心肌的电流减少，不能有效的使全部的心肌 同时复极、同时除极 ； e.除颤仪本身的原因，老化、充电不足等等；,总 结,除颤是电复律的一种特殊形式，本质上是统一的，要 求尽早、果断、快速的进行。除颤是心肺复苏中的重要一环，但它必须服从于CPR。除颤不是机械的电击，必须联系患者的病理生理。除颤成功的关键是通过心肌的电流能使全部心肌同时复极、同时除极，而不是电能。除颤仪定期的保养与自检是必须的。,
