1、 山西省“三区”人才 支持 计划 项目 申报书 项目名称： 承担单位 : （盖章） 组织单位 ： 项目起止年限 ： 2018 年 1 月 至 12 月 山西省科学技术厅 二一六年制 - 1 - 基 本 情 况 项 目 名 称 承担单位 名 称 法人代码 开户名称 单 位类型 /所属行业 法人代表 联系电话 通信地址 邮 编 职工总数 科技人员数 开户 银行 帐 号 上年末财务状况 （万元、 万美元 ） 总产值 ，销售收入 ，利税总额 ，创汇总额 ， 总资产 ，固定资产 ， 流动资产 ，资产负债率 。 联合承担单位 1、 2、 3、 主要内容 主要内容 （包括：服务的地点、规模，重点突出服务行业
2、产业内容，主要推广的技术成果，示范带动范围，培植示范户， 培训 人 员 ，创新创业情况） 考 核 指标 经济效益 1.企业年新增利税、年新增产值、年新增收入 2.示范户人均增收 3.带动贫困户就业、增收情况 社会效益 1.科普知识讲座、发放宣传资料 2.培训、培养科技乡土人才 5-10 人 3.企业实体创新创业情况 4.星创天地建设 - 2 - 实施方案 （包括： 项目实施背景、主要实施内容、技术路线、组织方式等 ） 项目分阶段具体实施目标 时间区间 实施内容和目标 - 3 - 经费来源预算 经费支出预算 （单位：万元） 项 目 金 额 科 目 金 额 其中：财政经费 到位资金合计 支出预算合
3、计 一、财政经费 一、 直接费用 二、其他部门拨款 1耗材费 三、自有资金 2办公费（上网、通信费） 其中：企业资金 3交通费（车辆使用费） 四、银行贷款 4差旅费 五、其他 5劳务费 6专家咨询费 7其他支出 二 、间接费用 其中 ：绩效支 出 说明：经费支出依据山西省科研项目经费和科技活动经费管理办法（晋政办发【 2016】 76 号）及补充规定文件内容列支。 - 4 - 项目主要参加人员 1项目 主持 人 姓 名 性 别 出生年月 技术职称 职 务 学 历 毕业校名 毕业年份 专 业 单位名称 邮 编 通讯地址 手 机 E-mail 身份证号码 2受援县管理特派员 姓 名 性 别 出生年月 技术职称 职 务 学 历 毕业校 名 毕业年份 专 业 单位名称 邮 编 通讯地址 手 机 E-mail 身份证号码 3 其他 “三区” 人 才 姓名 工作单位 承担任务 个人情况 性别 学历 专业 职称 联系方式 身份证号码 项目参加 人员 姓名 工作单位 承担任务 个人情况 性别 学历 专业 职称 联系方式 身份证号码 - 5 - 申报 书签订意见 项目 申报 单位 项目 主持 人（签字） 单位负责人（签字） （公 章） 年 月 日 县科技主管部门意见 负责人（签字） 管理特派员（签字） （公 章） 年 月 日 市科技主管部门意见 负责人（签字） （公 章） 年 月 日
