1、 1 建设工程安全监督备案相关表格 按照河南省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法 （ 豫建 2016 52 号 附件） 、 全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法 （ 豫建建 2017 28号 附件）、 关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知（信人社 2017 57 号） 文件要求， 工程项目施工前，建设单位 在 申请办理施工安全监督 备案 时 ， 请 提交以下资料： （ 一 ） 河南省建设工程安全监督备案申请表 ； （ 二 ） 工程项目 建设工程规划许可证 ； （ 三 ） 工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签 订的施工、监理合同书； （ 四 ）
2、 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； （ 五 ） 施工准备情况及相关施工安全措施、计划； （ 六 ） 施工现场生产安全事故应急救援预案； （ 七 ） 工程扬尘治理开复工申报表 及相关资料； （八） 参保地工伤保险经办机构出具的工伤保险参保证明 ； （九）其他相关资料。 表格附后。 2 附件 1 XXX安备字（ 20XX）第 号 河南省建设工程安全监督 备案申请表 工程名称： 工程地址： 建设单位 （ 盖章 ） ： 监理单位 （ 盖章 ） ： 施工单位 （ 盖章 ） ： 河南省住房和城乡建设厅监制 二 年 月 日 3 填 表 说 明 一、 本表由建设单位组织 如实 填写，
3、 填写完毕后由建设单位报送 。 二、 办理施工安全监督备案时，随本表同时报送 以下材料： 1 工程项目建设工程规划许可证 ； 2 工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书； 3 工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等； 4 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生 产承诺书； 5 施工准备情况及相关施工安全措施、计划； 6 施工现场生产安全事故应急救援预案； 7 其他有关资料。 三、 涉及 企业质资、人员资格等 证书 （ 证件 ） 内容 报送备案资料时请 提交原件及复印件 （ 企业加章 ） ，原件核验后退回，复印件由 安全 监督 机
4、构 留存 。 四、 本表一式 5 份 ， 安全监督机构 2 份，建设、施工、监理各 1 份 ， 由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备 案 审批 后 与 安全监督告知书一起发 还 申请单位 。 4 一 、 基本情况 工程名称 工程地址 结构形式 层数 （ 建筑高度 ） 建筑面积 （ 规模 ） 造价 地下层数 （ 基坑深度 ） 计划开竣工时间 自： 至： 工程建设各方责任主体基本信息 建设单位 （ 全称 ） 房地产开发企业资质等级、证书编号 联系 电话 勘察单位 （ 全称 ） 资质等级 、 证书编号 联系 电话 设计单位 （ 全称 ） 资质等级 、 证书编号 联系 电话 监理单位 （
5、 全称 ） 资质等级 、 证书编号 联系 电话 施工单位 （ 全称 ） 资质等级 、 证书编号 安全生产许可证号 联系 电话 专业 或劳务 分包 施工单位 （ 土方、基础等 ） 资质等级 、 证书编号 资质等级 、 证书编号 资质等级 、 证书编号 5 工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息 工程建设责任主体 主要管理人员 姓名 职务 技术职称 安全生产考核合格证书编号 执业资格证书编号 联系电话 （ 手机 ） 建设单位 法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 勘察单位 法定代表人 项目现场代表 设计单位 法定代表人 项目设计负责人 项目现场代表 施工总 承包 单位 法定代表人 企业技术负责
6、人 企业安全负责人 项目经理 项目技术负责人 项目安全负责人 监理单位 法定代表人 企业技术负责人 企业安全负责人 项目总监 项目安全 监理人员 专业分包单位 法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 劳务分包单位 法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 注： 1、 表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。 2、 表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。 6 二、危险性较大 的 分部分项工程清单 危险性较大的分部分项工程清单 安全管理措施编制情况 预计实 施时间 如涉及请在 括号内打 一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过 3m（ 含 3m） 或虽
7、未超过 3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑 （ 槽 ） 支护、降水工程。 （ ） 二、土方开挖工程 开挖深度超过 3m（ 含 3m） 的基坑 （ 槽 ） 的土方开挖工程。 （ ） 三、模板工程及支撑体系 （ 一 ） 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 （ ） （ 二 ） 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 及以上；施工总荷载 10KN/m2 及以上；集中线荷载 15KN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 （ ） （ 三 ） 承重支撑体系：用于 钢 结构安装等满堂支撑体系。 （ ） 四、 起 重吊装及
8、安装拆卸工程 （ 一 ） 采用非常规起重设备、方法，且 单件起吊重量在10KN 及以上的起重吊装工程。 （ ） （ 二 ） 采用起重机械进行安装的工程。 （ ） （ 三 ） 起重机械设备自身的安装、拆卸。 （ ） 五、脚手架工程 （ 一 ） 搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程。 （ ） （ 二 ） 附着式整体和分片提升脚手架工程。 （ ） （ 三 ） 悬挑式脚手架工程。 （ ） （ 四 ） 吊篮脚手架工程。 （ ） （ 五 ） 自制卸料平台、移动操作平台工程。 （ ） （ 六 ） 新型及异型脚手架工程。 （ ） 六、拆除、爆破工程 （ 一 ） 建筑物、构筑物拆除工程。 （ ） （
9、二 ） 采用爆破拆除的工程。 （ ） 七、其他 （ 一 ） 建筑幕墙安装工程。 （ ） （ 二 ） 钢结构、网架和索膜结构安装工程。 （ ） （ 三 ） 人工挖扩孔桩工程。 （ ） （ 四 ） 地下暗挖、顶管及水下作业工程。 （ ） （ 五 ） 预应力工程。 （ ） （ 六 ） 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 （ ） （七） 其他 工程 （ ） （ ） （ ） （ ） 7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 安全管理措 施编制情况 预计实 施时间 如涉及请在 括号内打 一、深基坑工程 （ 一 ） 开挖深度超过 5m（ 含 5m） 的基坑
10、 （ 槽 ） 的土方开挖、支护、降水工程。 （ ） （ 二 ） 开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑 （ 构筑 ） 物安全的基坑 （ 槽 ）的土方开挖、支护、降水工程。 （ ） 二、模板工程及支撑体系 （ 一 ） 工具式模板工程：包括 滑模、爬模、飞模工程。 （ ） （ 二 ） 混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上，施工总荷载 15KN/m2 及以上；集中线荷载 20KN/m 及以上。 （ ） （ 三 ） 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg 以上。 （ ） 三、起重吊装及安装拆卸工程 （
11、 一 ） 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN 及以上的起重吊装工程。 （ ） （ 二 ） 起重量 300KN 及以上的起重设备安装工程；高度200m 及以上内爬起重设备的拆 除工程。 （ ） 四、脚手架工程 （ 一 ） 搭设高度 50m 及以上落地式钢管脚手架工程。 （ ） （ 二 ） 提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 （ ） （ 三 ） 架体高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程。 （ ） 五、拆除、爆破工程 （ 一 ） 采用爆破拆除的工程。 （ ） （ 二 ） 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气 （ 液 ） 体或粉尘扩散、易燃易
12、爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。 （ ） （ 三 ） 可能影响行人、交通、电力 设施、通讯设施或其它建、构筑安全的拆除工程。 （ ） （ 四 ） 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 （ ） 六、其他 （ 一 ） 施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。 （ ） （ 二 ） 跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m 及以上的网架和索膜结构安装工程。 （ ） （ 三 ） 开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程。 （ ） （ 四 ） 地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。 （ ） （ 五 ） 采用新技术、新工艺、新材料、新设备 及尚无相关技术标准
13、的危险性较大的分部分项工程。 （ ） 8 （六） 其他 工程 （ ） （ ） （ ） （ ） 在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位 （ 监理单位 ） 按照有关规定要求编制 （ 审核 ） 专项施工方案 ， 按规定需要论证的组织专家论证 ， 建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的 施工 方案 组织 实施。 建设单位项目责任人 （ 签 字 ） 建设单位 （ 盖章 ） 三、安全文明 施工 措施费用支付计划 合同约定 费用 总额 支付时间计划及比例： 全部支付完成时间 ： 四 、安全文明施工标准化创建目标 类 别 达标目标 责任人 安全文明工地创建 省级 市
14、级 安全标准化考评 优良 合格 9 建设单位 意 见 （ 我单位承诺所报送的工程安全监督备案申请材料真实有效。 ） 负责人签字 ： （ 单位 盖章 ） 年 月 日 监理单位 意 见 负责人签字 ： （ 单位盖章 ） 年 月 日 施工单位 意 见 负责人签字 ： （ 单位盖章 ） 年 月 日 当地住建部门 安全监管机构 审查意见 负责人签字 ： （ 单位盖章 ） 年 月 日 附件 2 建筑施工企业法定代表人项目安全生产承诺书 （ 样本 ） 为了确保 （ 项目名称 ） 施工生产安全，我作为 （ 企业名称 ） 安全生产第一责任人，对本项目安全生产组织实施做出如下承诺： 一、认真贯彻落实安全生产的方针
15、政策和法律法规，建立健全企业安全生产责任制及管理制度和操作规程，并切实加强工程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。 二、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子， 委派符合条件的项目经理和 满足数量条件要求 专职安全 生产管理人员， 明确项目部安全管理目标和职责 ； 加强对项目 经理及 管理班子安全生产履职情况的监督 考核管理 （ 项目经理每月在现场时间应 不低于日历天数 80%） ， 确保 项目安全保证体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。 三、建立三级安全教育培训制度，监督落实企业对该项目管理人员和作业人员安全教育培训到位。 四、建立企业技术管理制度，监督落实企业对该项目专项施工方案认真实施审核审批，确保方案切实可行、安全可靠、严格
