1、1洛阳市技术转移示范机构申报书（ 年度）申报单位： （盖章）推荐单位：_（盖章）联 系 人： 固定电话： 技术转移示范机构申请表- 2 - 1 -手机号码： 申报时间： 年 月 日 洛阳市科学技术局制2填 写 说 明一、申报机构基本情况1. 法人类型：法人内设机构是指依托于大学、研究院所或企业的内设机构，通常是该法人单位的技术转移和成果转化部门。2. 服务领域：根据市委、市政府关于构建现代产业体系的指导意见（洛发20166号）文件精神，针对“五大主导产业（先进装备制造、高端石油化工、电子信息、新材料、旅游）、六大新兴产业（机器人及智能制造、新能源、生物医药、现代物流、电子商务、金融业）、五大特
2、色产业（文化、科技服务、牡丹、健康养老、高效农业）”开展专业化服务。3. 服务类别：专业服务类机构是指围绕一个或几个特定领域开展技术转移服务的机构，综合服务类机构是指为区域或行业提供综合性技术转移服务的机构。 4. 人员情况：科技人员是指从业人员和兼职人员中具有本科以上学历或具有技术职称的从事技术转移活动以及直接为技术转移活动服务的人员。5.上年技术转移情况：促成技术转移项目成交数量和成交金额指技术转移机构参与并促成的技术转移科技项目或科技成果（每项交易在附件中提供相应证明文件）。重大技术转移项目-指单项成交金额为 100万元及以上的技术项目。技术交易活动-指市级以上具有重大影响的技术交易活动
3、。6上年财务收入情况：技术性收入-指当年机构开展技术转移及服务的收入，以及中试产品的收入，单纯的商业经营收入除外。利税总额-指机构年末利润总额、产品销售税金及附加和应交增值税之和。7上年财务支出情况用于开展技术转移服务的经费支出及购置技术转移服务的设备及维护支出。二、技术转移及服务工作的现状3包括经营理念、经营条件、规章制度等内容，其中：1.经营理念是指技术转移机构的业务定位及发展目标、服务战略性新兴产业上的经营特色等。2.经营条件包括经营场所、经营手段、经费来源、合作伙伴及客户群情况。3.规章制度包括机构章程、技术转移业务管理制度、内部管理制度、员工激励制度等。三、技术转移及服务的模式与经营
4、特色介绍从事技术转移及服务的运营模式、经营管理及为目标客户提供的特色服务。四、核心团队介绍 3-5位主要技术转移业务骨干的姓名、年龄、教育背景、工作履历、主要业绩等。五、技术转移及服务的业绩1.介绍机构近 3年来在技术转移及服务方面所取得的业绩，特别是重大技术转移项目和各级公共财政投入形成的项目成果签约与成交情况，组织大型技术交易活动、技术推广和培训等情况；对地方或行业经济发展与技术进步所做的贡献，对技术转移行业的示范带动作用。2.介绍机构近 3年促成的技术合同名称，已登记的合同注明登记号。3.介绍 3个典型案例，包括客户名称、服务内容、服务方式、经济社会效益等。六、机构未来的发展计划重点介绍
5、本机构今后 3年服务科技成果转移转化及相关企业产业发展的工作计划。七、其它1.标注*的内容仅限于独立法人或企业法人机构填写，附法人证明材料。2.有“”标识的请涂黑或打钩选择。3.机构附上年度财务报告。4.需提供与机构相关证明文件或材料。5.申报书用宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。6.机构对所填写内容的真实性、完整性负责，且文本材料需与电子版内容相符；推荐单位须对机构申报材料认真进行初审；一经发现有故意隐瞒、虚报、4漏报等行为，将取消申报资格。一、申报机构基本情况申报单位名称 成立日期 年 月 日法人类型企业法人 事业法人 社团
6、法人 法人内设机构 法人代码单位类型科研机构 高等院校 科技中介机构，可多选：成果转化中心 生产力促进中心 创业服务中心 大学科技园 科技咨询中心 科技信息所/中心 行业协会/学会其他： （请注明）服务领域五大主导产业：先进装备制造 高端石油化工 电子信息 新材料 旅游六大新兴产业：机器人及智能制造 新能源 生物医药 现代物流 电子商务 金融业五大特色产业：文化 科技服务 牡丹 健康养老 高效农业其它，请注明 服务类别 专业服务类机构 综合服务类机构*注册资金 (万元) 注册地区 省 市法定代表人/单位负责人 姓 名 职 务 身份证号电 话 手 机 电子邮件通信地址 邮 编5主营业务（不超过
7、3 个选项）技术集成与应用 技术中试与孵化 技术信息服务 技术培训技术经营或专利运营 技术产权交易 投融资 其它： （请注明 ） 经营条件办公面积平米 独立网站 网址：技术转移服务数据库系统 名称 1：名称 2： 名称 3：总人数 人 专职从事技术转移人员数量 人管理人员中具有大专以上学历的比例% 科技人员占总人数比例 %人员情况本科以上学历 人 聘请专家数量 人促成技术转移项目成交数量 项促成技术转移项目成交金额 万元其中，重大技术转移项目成交数量项 其中，重大技术转移项目成交总金额 万元组织技术交易活动 次 组织技术转移培训 次上年技术转移情况服务企业数量 家 解决企业需求 项收入总计 万
8、元技术性收入 万元 技术性收入占总收入的比例 *利税总额 万元 *利税总额占总收入的比例 上年财务收入情况各级财政补贴或项目经费支持 万元支出总计 万元上年财务支出情况 其中，用于开展技术转移服务的经费支出（专家费、劳务费、差旅费、培训费等） 万元6其中，购置技术转移服务的设备及维护支出（服务器、数据库、专用设备等） 万元二、技术转移及服务工作的现状（限 500 字以内）三、技术转移及服务的模式与经营特色（限 1000 字以内）7四、核心团队（限 500 字以内）五、技术转移及服务的业绩（经济社会效益、典型案例、近 3 年促成的技术合同名称，已登记的合同注明登记号、相关培训活动等）（限 100
9、0 字以内）8六、机构未来 3 年的发展计划（限 1000 字以内）9七、附件目录（请据实提供以下附件材料，并在已提供附件材料对应的“”标识内涂黑或打钩选择，附件材料装订在目录之后。）101、附件目录（见附表 1）2、企业法人营业执照副本或事业法人证复印件，并加盖单位公章。3、法人内设机构需有主管部门批准成立的文件。4、法定代表人的有效身份证明复印件，空白处加盖公章（申报时提供原件备查验）。5、主要业务骨干的学历、职称、荣誉证书复印件。6、2016 年度、2017 年度财务审计报告或财务报表（加盖单位公章、财务章），法人内设机构需由主管部门的财务出具经费收支情况报告。7、技术转移业绩（技术性收入）证明材料。（1）填写年度技术合同汇总表（见附表 2）（2）2016 年、2017 年签订的技术合同（认定登记过的合同仅提供技术合同认定登记号）、发票、银行凭证或 2016 年、2017 年技术性收入占营业额比例的专项审计报告。（3）培训类服务需提供培训文件、签到表、照片等证明材料。8、各级财政补开项目经费支持证明材料。9、能反映申报单位信誉和所处行业地位的证明材料（近年来获得荣誉、政府资助、宣传报道等）
