1、广东省工程技术研究中心认定申请书参考样本广东省工程技术研究中心认定申请书中心名称：广东省*工程技术研究中心（*内容根据工程中心核心业务命名）研究开发方向： 工程中心核心业务研究方向（系统选项选择）所属领域：工程中心核心业务所属领域（系统选项选择）依托单位：申请单位名称联合共建单位：联合共建单位名称（联合共建方式填写）通信地址：广东省*市*（依托单位具体地址）邮政编码： 123456联 系 人：张三联系电话： 12345678910申报日期： *-*-* 广东省科学技术厅2017 年 5 月制一、申报单位基本情况依托单位(盖章) 申请单位名称法人代表 李四 法人代码主管部门 科技主管部门通信地址
2、 申请单位通信地址邮政编码 传 真单位性质 黄色标记信息 -系统根据企业在阳光政务系统注册信息自动提取联 系 人 张三 联系电话 12345678910电子邮件经济类型成立时间注册资本职工总数工程技术人员数批准成立时间批准成立名称市工程技术研究中心建设情况是（）否（） 获得资助金额市重点实验室 是（）成立时间 否（）市企业技术中心 是（）成立时间 否（）省重点实验室 是（）成立时间 否（）省级企业技术中心 是（）成立时间 否（）其他研发机构建设情况其他联合共建单位（名称及盖章）联合共建方式填写如单独申请认定不用填写单位性质 机构代码地址 邮政编码联系人 联系电话工程技术人员数批准成立时间批准成
3、立名称市工程技术研究中心建设情况是（）否（） 获得资助金额市重点实验室 是（）成立时间 否（）市企业技术中心 是（）成立时间 否（）省重点实验室 是（）成立时间 否（）省级企业技术中心 是（）成立时间 否（）其他研发机构建设情况其他依托单位和联合共建单位分工序号 单位名称 分工1广东省工程技术研究中心认定申请书参考样本（以下数据仅为参考填写数据）二、依托单位上一年度经济效益与研究开发经费情况上一年度经济效益（企业需填写）项 目 单位 数额全年总产值 万元 60000.00其中：新产品产值 万元 60000.00主营业务收入额 万元 50000.00其中：新产品销售额 万元 50000.00高技
4、术服务收入额 万元 0全年总出口额 万美元 600.00其中：新产品出口 万美元 600.00研究开发经费情况研究开发经费投入合计 万元 2444.00研发经费占全年总销售额比重 % 3.60企业税前从销售额中提取 万元 2444.00政府拨款 万元 0横向合作 万元 0经费来源其 他 万元 0研究开发经费支出合计 万元 2444.00基建投入 万元 0仪器设备购置 万元 25.55材料费 万元 1292.74测试化验加工外协费 万元 2.00人员费 万元 991.30知识产权费 万元 0差旅费 万元 0经费支出会议费 万元 0其 他 万元 132.41三、工程中心人员情况表工程中心研究开发人
5、员情况职称：高级职称 1中级职称 1初级职称 0学历：博士 0硕士 0本科 17大专 2研究开发人员数量（ 19）其他 0工程中心主任姓 名 性别 年龄 职称 职务 学历现从事专业在中心承担的任务所在单位 签名王五 男 40工程师研发总监本科 科研 主任依托单位名称中心主要研究人员姓 名 性别 年龄 职称 职务 学历现从事专业在中心承担的任务所在单位 签名赵六 男 55高级工程师技术专家本科技术专家技术专家依托单位名称陈 7 男 30未取得副经理 本科技术研发研发部副经理依托单位名称四、基建条件及仪器设备情况固定资产总值（万元） 712工程试验用房（平方米） 850.00办公用房（平方米） 8
6、50.00仪器设备装备总数（台） 30仪器设备装备总值（万元） 514.66主要仪器设备装备情况序号 名称 型号 购置日期 原值（万元） 运行状况 所属单位1信奥数控- 纸箱纸盒电脑打样机 DCZ30251 6 2010-01-06 11.11 良好 依托单位名称2长安博达-RCA耐磨耗试验机美国NORM AN 7-IBB-CC 2011-04-25 4.97 良好 依托单位名称3柯达超胜6383超大幅面CTP / 2011-02-10 203.70 良好 依托单位名称五、工程技术研究开发能力和水平近三年开展研究开发项目情况序号 项目名称 立项部门 项目经费（万元） 起止时间1一种关键技术研究
7、省级/市级/企业自立 1802014-03-01 至 2014-12-31 2项目关键技术研发省级/市级/企业自立 208.542014-04-01 至 2016-12-31 开展产学研合作情况序号 项目名称 合作单位 项目经费（万元） 起止时间1 *项目关键技术研究 广东省*科技大学 200 2015-04-01 至 2017-12-31获得国家、省部、市级以上科学技术奖励情况成果名称 奖励类别及等级 获奖年度*成果名称 国家/省/市级 2016 年近三年新产品清单产品名称 备注产品名称1 广东省高新技术产品（批准文号） 产品名称2 广东省高新技术产品（批准文号） 近三年成果转化情况序号 成
8、果名称 转化单位 年度1 成果名称1 转化单位名称 2015 2 成果名称2 转化单位名称 2016 3 成果名称3 转化单位名称 2017获得自主知识产权情况专利名称 类别 专利号或批准文号 授权单位 授权时 间1实用新型专利/发明专利/外观专利/软件著作权/标准ZL 2014 1 0391432.X/.国家知识产权局2015注：类别指发明专利、实用新型专利、外观设计专利，及某些行业批准的具有自主知识产权意义的国家级证书如新医药、新农药、软件著作权、经国家或省审（鉴）定的动植物新品种等。六、附件清单序号 附件名称 数量1 企业营业执照 02 资产负债表 03 损益表 04 高新技术企业证书 05 专利证书（软件著作权） 16 检测报告 07 查新证明 08 新药证书 09 通讯电力入网证10 生物新品种、农产品、农药登记证 011 特殊产品生产许可证 012 各类获奖证书 013 列入国家计划文件或证书 014 环保证明 015 用户意见 016 事业单位法人证书 017 组织机构代码证 118 组建市级工程中心的批复件 119 设备原值证明材料 120 专职人员学历证书 121 研究开发活动及成果转化证明材料 122 年度审计报告 123 产学研合作证明材料 1
