1、- 1 -基本医疗保险、生育保险定点医疗机构协议书医疗机构名称：_医疗机构编码：_法 人 姓 名 ：_联 系 电 话 ：_- 2 -基本医疗保险、生育保险定点医疗机构医疗服务协议甲方：运城市医疗保险管理服务中心乙方：为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患三方关系，根据中华人民共和国社会保险法、 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法、 山西省基本医疗保险管理办法关于统一基本医疗保险定点医药机构管理的通知等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章 总 则第一条 甲乙双 方应当认真
2、贯彻国家、山西省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保 证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工、城乡居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊大额疾病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。第四条 甲乙双方应当依照国家、山西省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条 甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医
3、疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。- 3 -（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。（四）免费开放医保软件系统数据接口，定点医疗机构可以委托软件公司进行开发对接。第六条 乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专 （兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。（
4、三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。第七条 甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、 简化 费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第八条 甲方应当通过媒体、政府网站、服 务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方 应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构” 标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人 员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统对
5、乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病例及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。第二章 就医管理- 4 -第十条 社会保障卡和医疗保险病历是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等）乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。乙方在接纳参保人员住院就诊时，应以参保人员持有甲方开具的住院通知单为依据，办理
6、住院手续。否则，甲方不予支付医疗费用。参保人员住院期间，乙方 应积极配合甲方定期检查参保患者是否有挂床、压床、弄虚作假、冒名顶 替等违规行为。第十一条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。第十二条 乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。第十三条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。第十四条 乙方应
7、当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。第十五条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。第十六条 乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保- 5 -人员办理转诊转院手续。确因统筹区内医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应按运城地区城镇
8、职工基本医疗保险就医管理暂行办法（运地医改办字（2000）8 号）及时为参保人员办理转诊、转院手续，对符合转诊转院条件，乙方未及时转诊转院造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付。第十七条 参保人员在乙方就医结算时，只需缴纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。第十八条 乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费
9、用情况。第十九条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。第二十条 乙方应坚持“以病人为中心” 的服务原则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。第二十一条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起三日内通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。第二十二条 乙方应使用由甲方规定的处方、收据和结算单等。第二十三条 乙方对住院的参保人员必须实行住院费用清单制。住院费用清单包括病房治疗处置费用、住院药品费用一日
10、一处方、功能检查费用和化验费用等。各种清单每天均应由参保人员或其家属签名，否则甲方和参保人员有权拒付所发生的费用。第二十四条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。- 6 -药品和诊疗项目管理第二十五条 乙方应当严格执行山西省制定的医疗保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。第二十六条 乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。二级以上（包括二级）的定点医疗机构要按药品目录的用药范围，西药的备药率应达到
11、80%以上，中成药应达到 60%以上。乙方医师所开处方中，目录内 药品的使用率要不低于 90%；参保人 员使用自费药品的自费率不应超过 10%；对优质廉价、常见病及多发病的医保 药品应优先配置，保证供应；专科医疗机构目录内专科用药应达到 85%以上。参保人员住院药费一般不得超过医疗总费用的 40%。对于特殊病种住院药费超过 40%的，须经该医疗机构医保科 审查、报甲方批准。未经批准超过 40%的部分，由乙方承担。凡超过 50%以上的，乙方负担超出部分的 20%药费并不得转嫁给参保人员。第二十七条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。
12、超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。第二十八条 乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。第二十九条 甲方应当根据医疗保险费用的支付范围及管理需要，建立医疗保险结算项目代码（以下简称“代码”）管理制度，包括科室代码、医师代码、 药品（含自制制 剂）代码、诊疗项目代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受甲方指导，建立并维护与之对应的数据库和代码，无代码的医疗项目费用甲方不予支付。第三十条 乙方工作人员开具西药处方应符合西医疾病诊治原则，开- 7 -具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则
13、和理法方药。乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。第三十一条 乙方的门诊处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量。根据本统筹地区的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过 1 个月量，应在处方上注明理由。第三十二条 乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过七天量，长期慢性病不得超过十五天量，品种数不得超过四种。乙方不得事先将检查和治疗项
14、目在住院结算，到门诊完成。第三十三条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、品准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。第三十四条 乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI 等）列为常规检查。特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到 70%以上。第三十五条 乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。第三十六条 乙方医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生
15、及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。第三十七条 在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在人力和社会保障行政部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：- 8 -（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。（三）甲方接到乙方申请后应在 20 个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由
16、；如同意申请， 应同 时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超过时限未答复视为同意。医疗费用结算第三十八条 乙方应当按照山西省和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。第三十九条 甲乙双方执行统筹地区医疗保险费用结算的有关规定。甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定
17、，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验 ；不得过度检查 、治疗和用药；不得套用、提高收费标准和分解收费。第四十条 甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在 5 个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。- 9 -甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的 5%。对抽查中查实的违规费 用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。第四十一条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，
18、规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时做相应财务处理。第四十二条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会作出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。第四十三条 乙方应在每月 15 日前，将参保人员上月的住院费用及清单报甲方，由甲方进行审核。对乙方提供的参保人员资料，甲方需认真审核，也可按不少于 1/3 的病例进行抽查，问题按比例放大后扣除。信息管理第四十四条 乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息
19、管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方 应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。第四十五条 乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现 与医疗保险信息系统及时、有效对接。配备相关医疗保险联网设施设备，保 证乙方的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第四十六条 双方应当遵循本统筹地区医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制
20、度。- 10 -乙方确保向甲方传输参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得认为篡改作假。第四十七条 乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）工作记录的可追溯性。第四十八条 双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。违约责任第四十九条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设置
21、不合理条件的；（三）工作人员违反社会保险工作人员纪律规定的；（四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。第五十条 乙方发生下列情形但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方做出约谈、限期整改等处理：（一）未按本协议要求落实管理措施的；（二）未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的；（三）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；（四）未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的。第五十一条 乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可对乙方做出拒付费用等处理：（一）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；（二）发生重复、分解、过度、超限制范 围等违规诊疗行为导致增加费用的；（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；
