1、,解读：2012年严重脓毒症、脓毒性体克治疗国际指南儿科部分,Page 2,指南概述,2012年、30个国际组织、68位专家、2008版指南仍采用以前的GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分组成对儿童脓毒症及脓毒性休克提出了：初始复苏处理细化了抗感染治疗措施强调了液体复苏时等渗晶体液和白蛋白的使用明确了皮质激素的应用指征血制品使用标准机械通气、镇静剂应用血糖控制水平、血液净化、营养、应激性溃疡预防,Page 3,Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE),Page 4,儿童脓毒症概述,在
2、发达国家的先进ICU病房，儿童脓毒症是主要死亡因素之一严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人，估计在2-10%在美国因严重脓毒症而住院病人的死亡率，既往健康的儿童为2%，既往患慢性病的儿童为8%儿童脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能不全的定义基本与成人相同，但有某些差别,Page 5,脓毒症有关定义,Page 6,感染,炎症情况,血流动力学情况,脏器功能障碍情况,组织灌注,一般情况,脓毒症的诊断标准,Page 7,脓毒症的诊断标准,1、一般表现意识障碍发热(体温38.3)低体温(核心温度36)心率90次/分或超过正常年龄值的2个标准差呼吸增快明显水肿或出现液体正平衡(20ml/kg超过24小
3、时)高血糖(无糖尿病)(血糖140mg/dl或7.7mmol/L),Page 8,脓毒症的诊断标准,2、炎性指标白细胞升高（WBC12109/L）白细胞减少（WBC4109/L）WBC正常，但幼稚白细胞10%血浆CRP大于正常值的2个标准差血浆PCT大于正常值的2个标准差,Page 9,脓毒症的诊断标准,3、血流动力学改变低血压成人：收缩压90mmHg 平均动脉压70mmHg 或收缩压下降40mmHg 或低于正常值的2个标准差儿童：年龄270mmHg,Page 10,脓毒症的诊断标准,4、器官功能不全的表现低氧血症(PaO2/FiO2 300)急性少尿(已适宜的液体复苏，但尿量仍0.5ml/k
4、g/h 持续至少2h)血肌酐0.5mg/dl或44.2mol/L凝血功能异常(INR1.5或APTT60s)血小板减少(PTC100109/L)肠梗阻(肠鸣音消失)高胆红素血症(总胆4mg/dl或70mol/L),Page 11,脓毒症的诊断标准,5、组织灌注不足表现高乳酸血症(1mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤花斑,Page 12,儿童脓毒症的诊断,Page 13,严重脓毒症的诊断标准,严重脓毒症定义：脓毒症导致的组织低灌注或脏器功能不全(考虑由感染引起的以下任何一项)脓毒症导致的低血压血乳酸高过正常值上限尿量0.5ml/kg/h持续至少2h，尽管已给予适宜的液体复苏急性肺损伤Pa
5、O2/FiO2250，肺内炎症不是感染源急性肺损伤PaO2/FiO2200，肺内炎症为感染源血肌酐2mg/dl（176.8mol/L）胆红素2mg/dl（34.2mol/L）血小板减少（PTC100109/L）凝血功能异常（INR1.5),Page 14,A、初始复苏,1、建议：（2C）对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿给予面罩吸氧，必要时可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽CPAP在中心静脉通路难以建立时，可应用周围静脉或骨髓通路进行液体复苏和输注正性肌力药物如果患儿需要机械通气，在插管前要注意心血管系统的复苏，以防在插管过程中出现心血管系统不稳定的状况,Page 15,理由：儿童和新生儿肺功能残气量较
6、少，严重脓毒症患儿需尽早气管插管，机械通气。在插管和机械通气过程中，可使胸内压增高导致静脉回流受阻。如果此时如果给予没有充分的液体复苏，可导致休克加重对于面罩吸氧仍氧饱和度低的患儿可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽CPAP,可增加功能残氧量,减小呼吸肌功脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托咪酯可抑制肾上腺功能，使脑膜炎双球菌脓毒症患儿死亡率增加儿童中心静脉通路取得较困难，可首选周围静脉或骨髓通路,A、初始复苏,Page 16,2、建议：脓毒性休克初始复苏的终点,2C,A、初始复苏,Page 17,理由：成人指南推荐血乳酸做为评价指标。但脓毒症患儿通常血乳酸正常。所以本指南未将血乳酸水平做为治
7、疗终点的评估指标检测ScvO2、CI的方法很多，因此临床医师评价这两个指标时要慎重,A、初始复苏,Page 18,3、推荐：使用美国危重病儿科高级生命支持学会制定脓毒性休克指南（1C） Brieley J, Carcillo JA, Choong K et al (2009) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock:2007 update from the American College of Critical Care Me
8、dicine. Crit Care Med 37:666-688,A、初始复苏,Page 19,4、推荐：对于难治性休克的病人要检查和治疗气胸、心包填塞或内分泌急症(1C)理由：内分泌急症包括肾上腺皮质功能低下和甲状腺功能低下。对某些特殊病人要考虑是否存在腹内高压。,A、初始复苏,Page 20,B、抗感染治疗和感染源控制,1、推荐：在诊断严重脓毒症的1 h内使用经验性抗菌药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。经验性抗菌药物需根据流行病学及当地情况选择（例如H1N1、甲氧西林耐药的金葡菌、氯奎耐药的疟疾、青霉素耐药的肺炎链球菌、ICU病房定植菌、患者中性粒细胞减少等）（1D）理由：新生儿及
9、儿童建立血管通路及采血更加困难，在血管通路建立之前可肌注或口服（如能耐受）抗菌素,Page 21,2、建议：对中毒性休克综合征伴难治性休克应用克林霉素治疗（2D）理由：儿童体内缺乏抗毒素抗体，所以较成人易发生中毒性休克。严重脓毒症伴有红皮病和可疑为中毒性休克时，要应用克林霉素治疗，减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休克综合征的作用尚不明确，但对难治性中毒性休克综合征的儿童可考虑使用,B、抗感染治疗和感染源控制,Page 22,3、推荐：早期积极控制感染源（1D）理由：对严重脓毒症和脓毒性休克患儿，清除坏死组织和感染源的控制是十分重要的。在某些情况下，如坏死性肺炎、坏死性蜂窝织炎、坏疽性肌肉坏
10、死、脓胸、脓肿等需进行坏死组织的清除或引流。内脏穿孔需进行修补术和腹膜清洗。抗菌素使用延迟、感染源控制不当、受感染医疗设备撤除不及时均可增加患儿的死亡率,B、抗感染治疗和感染源控制,Page 23,4、推荐：艰难梭菌肠炎，如患儿耐受，可口服抗菌素治疗，重症患儿可选择万古霉素口服（1A）理由：成人首选甲硝唑；但口服万古霉素的效果也非常好。对实施回肠造瘘和结肠造瘘的极重症患者，可考虑静脉输注抗菌素治疗，直至临床的明显改善,B、抗菌素和感染源控制,Page 24,C、液体复苏,建议：在有输注正性肌力药物和机械通气的条件下，低血容量休克开始给予20ml/kg的生理盐水或等量的白蛋白，在5-10分钟内快
11、速推注。液体复苏的限度在于纠正低血压，增加尿量和使毛细血管充盈时间、周围动脉搏动和意识状态恢复正常，而不引起肝脏增大和肺部出现湿罗音。如出现肝脏增大或肺部湿罗音，应停止液体复苏，给予正性肌力药物。对不伴有低血压的严重溶血性贫血的患儿，晶体液及白蛋白输注之前考虑输血治疗(（2C）,Page 25,理由：3个RCT均证明无论使用胶体液或晶体液对登革热休克患儿进行早期液体复苏存活率均接近100。在发达国家进行的2个前后对照试验结果发现，社区医院急诊由于开展初始复苏手段(如快速扩容、强心药物及机械通气等)，脓毒性休克患儿病死率已经降低至原来的1/10。另一项随机对照实验表明，大量液体复苏、输血、正性肌
12、力药、维持ScvO270%，脓毒性休克的死亡率40%12%,C、液体复苏,Page 26,理由：儿童血压低于成人，轻微血压下降可通过血管收缩和增加心率而纠正。因此血压不能单独做为评价复苏效果的可靠指标。一旦出现低血压，心血管功能可能很快出现失代偿。对低血容量休克，不管是否存在低血压，都要进行液体复苏。肝脏增大或/和湿啰音表示液体负荷过量，应停止液体复苏，给利尿剂。无上述表现说明液体缺失明显，可大量补液40-60ml/kg或更多。对液体复苏无效的休克通常需用正性肌力药和机械通气,C、液体复苏,Page 27,1、建议：对液体复苏无效的休克，在尚未建立中央静脉通路前经周围静脉给予正性肌力药物（2C
13、）,D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂,Page 28,理由：队列研究表明延迟使用正性肌力药可明显增加死亡率，在初始复苏阶段，即使低血容量没有完全纠正，也需要使用正性肌力药/血管加压药以维持灌注压。儿童严重脓毒症可表现多种血流动力学变化（低排高阻、高排低阻、低排低阻），血管加压药或正性肌力药需根据血流动力学变化应用。多巴胺抵抗的休克可以用肾上腺素或去甲肾上腺素纠正。对应用去甲肾上腺素后周围血管阻力仍极低的患者，可考虑使用血管加压素和特利加压素。难治性低血压患者应用血管加压素要与正性肌力药联合使用，以增加心输出量,D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂,Page 29,2、建议：对血压正常的
14、低排高阻型休克联合应用正性肌力药和血管扩张剂（2C）,D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂,Page 30,理由：此型休克可用血管扩张剂纠正，三型磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农、依诺昔酮）和钙增敏剂（左西孟旦），因不受受体失敏的影响，有助于纠正休克。其他还有一些重要的血管扩张剂包括亚硝基类、前列环素、非诺多潘。另有两项随机对照实验显示已酮可可碱可减少新生儿严重脓毒症的死亡率,D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂,Page 31,E、体外膜肺,建议：对难治性休克或伴有与脓毒症相关的难治性呼吸衰竭患儿给予体外膜肺治疗（2C）理由：ECMO可做为儿童和新生儿脓毒性休克或脓毒症相关呼吸衰竭的支持
15、治疗。有研究显示脓毒症患者ECMO支持的生存率新生儿为73%，儿童为39%，而采用V-V连接的生存率更高。另有报道脓毒症伴难治性呼衰给予ECMO支持的生存率为41%。V-A连接ECMO可用于治疗难治性脓毒性休克,Page 32,F、糖皮质激素,建议：对液体复苏无效的休克、儿茶酚胺抵抗性休克、可疑或确定为绝对肾上腺皮质功能不全的患儿使用氢化可的松治疗（1A）理由：大约25%脓毒性休克的患儿伴有绝对肾上腺皮质功能不全。存在绝对肾上腺皮质功能不全危险的儿童包括严重脓毒性休克患儿、既往因某些慢性病应用激素治疗现发生紫癜的患儿、垂体或肾上腺异常的患儿。氢化可的松的初始剂量为50mg/m2/24h。然而，
16、在短期内纠正休克有时需用很大剂量，直到50mg/kg/d。脓毒性休克患儿的死亡多在出现绝对肾上腺皮质功能不全的8小时内,Page 33,G、血制品和血浆治疗,1、建议：儿童Hb维持在7-9g/dl的目标值。当下腔静脉ScvO270%，应维持Hb 10g/dL。当病情稳定，休克和低氧血症纠正后，可维持Hb在7g/dlc以上（1B）理由：严重脓毒症的危重症患儿最适宜的Hb水平目前尚未明确。一项多中心研究显示，严重脓毒症患儿维持血流动力学稳定，将输血的指标定为7g/dl和9.5g/dl，两组病人在死亡率方面无明显差别。另有一随机对照研究显示早期目标导向治疗中，ScvO270%，复苏过程的最初72小时
17、内将Hb10g/dl为输血的阈值，配合其他治疗，可提高生存率,Page 34,2、建议：儿童严重脓毒症患者Plt10109 /L、无出血表现，或Plt20109/ L、有严重出血倾向，或Plt50109 /L、但有活动性出血，及手术、侵袭性操作时，需预防性输注血小板（2C）3、建议：对脓毒症诱导的血栓性紫癜疾病，包括进行性的DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的患儿给予输入血浆治疗（2C）,G、血制品和血浆治疗,Page 35,理由：血浆输注可纠正血栓性微血管病变，如血小板减少相关的多脏器功能衰竭和进行性紫癜。这是因为新鲜冰冻血浆含有蛋白C、抗凝素和其他抗凝蛋白。快速复
18、苏过程中，可纠正大部分的DIC。但在一些患者，由于大量地消耗了抗凝蛋白，导致紫癜加重。血浆的输注可纠正凝血酶原时间和部分凝血活酶时间的延长。大量血浆输注时需同时使用利尿剂、持续肾替代疗法或血浆置换，以防止液体负荷超过10%,G、血制品和血浆治疗,Page 36,建议：机械通气过程中采用保护性肺通气的策略（2C）理由：某些ARDS的病人需提高PEEP才能保证功能残气量和氧合，需提高峰压30-35cmH2O才能达到6-8ml/kg有效的潮气量和二氧化碳适宜的清除。对于这些病人，有时需将常频压力控制通气改为压力释放通气或高频震荡通气。这两种通气模式通过较高的MAP使肺脏保持扩张的状态从而达到氧合作用
19、。要达到这一效果，MAP要比常频通气高5cmH2O，但可影响静脉回流，使用过程中要加强液体复苏和血管加压剂的使用,H、机械通气,Page 37,I、镇静/镇痛/药物毒性,1、推荐：对于脓毒症患儿机械通气过程中使用镇静剂以达到镇静目的（1D）理由：虽然尚无任何资料支持应用某种特定的药物或方案，但是丙泊酚不应长时间用于3岁以下的婴幼儿，因其可引起致死性的代谢性酸中毒。脓毒性休克的患儿需避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶，两者分别影响肾上腺轴及交感神经系统，不利于血流动力学稳定,Page 38,I、镇静/镇痛/药物毒性,2、推荐：实验室监测药物毒性，因为严重脓毒症患儿药物代谢能力降低，从而极大地增加
20、了药物不良反应事件发生的危险性（1C）,Page 39,J、血糖的控制,建议：控制血糖180mg/dl，新生儿和儿童输注葡萄糖时要配合胰岛素使用（2C）理由：一般来说婴幼儿单纯依靠静脉补液时易出现低血糖。要求葡萄糖的输入速率为4-6mg/kg/min（新生儿6-8mg/kg/min）,或输入10%葡萄糖盐水。有报道高血糖可增加死亡率和延长住院时间。一项回顾性研究显示高血糖、低血糖、血糖的波动均可使住院时间延长，增加死亡率。一项随机对照研究显示，用胰岛素严格控制血糖与中度控制血糖相比，死亡率下降，但低血糖发生率增加。新生儿和儿童应用胰岛素过程中需严格监测血糖，以防低血糖的发生,Page 40,K
21、、利尿剂和肾替代疗法,建议：要休克纠正后使用利尿剂减轻液体超负荷，如果无效可使用连续静脉血液滤过或间断透析疗法以防止液体超载量大于体重的10%（2C）,Page 41,L、深静脉血栓的预防,对严重脓毒症青春期前儿童深静脉血栓的预防无推荐级别理由：大部分儿童深静脉血栓的形成与深静脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相关深静脉血栓形成的危险。没有资料支持ICU患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性深静脉血栓,Page 42,M、应激性溃疡的预防,无推荐等级理由：研究显示临床上严重消化道出血发生概率儿童与成人相当。目前尽管疗效不确定，对使用机械通气的患儿通常应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂来预
22、防应激性溃疡,Page 43,N、营养支持,建议：儿童若能耐受，可给肠内营养，如不耐受，给肠外营养支持（2C）理由：10%葡萄糖（通常葡萄糖氯化钠溶液）维持输入可提供新生儿和儿童的葡萄糖需求。脓毒症的病人糖的需求提高，危重症的患儿热卡需求可能低于正常儿，可考虑使用代谢车来测定特定阶段的热卡需求,Page 44,O、其他,蛋白C和活化蛋白浓缩物无论成人和儿童均不再推荐，此药已撤出市场静脉注射丙种球蛋白新指南不建议在成人患者中使用(2B)。但一项624例的随机对照研究和一项多国参与的婴儿和新生儿脓毒症研究均证实有帮助。儿童缺乏大样本的研究、研究的间接性及发表偏倚影响了静脉注射丙种球蛋白的推荐等级,
23、Page 45,脓毒性休克治疗流程,发现意识状态改变或血液灌注下降时，开始低流量吸氧、建立IV/IO,如给第2次PIV，给正性肌力药,初始复苏：立即静推20ml/kg生理盐水或胶体液，达到或超过60ml/kg直到灌注不良改善或出现湿啰音或肝脏增大；纠正低血糖和低血钙；开始使用抗菌素,0min5min15min,休克未好转？,Page 46,脓毒性休克治疗流程,开始使用强心药，使用阿托品/氯胺酮，建立中心静脉通路，必要时开放气道。冷休克：中心静脉输注多巴胺；如多巴胺抵抗，改用肾上腺素暖休克：中心静脉输注去甲肾上腺素,多巴胺最高 10ug/kg/min、肾上腺素 0.05-0.3ug/kg/min
24、,儿茶酚胺抵抗性休克：如考虑有绝对肾上腺皮质功能不全，给予氢化可的松治疗,15min60min,休克未好转？,休克未好转？,Page 47,脓毒性休克治疗流程,监测CVP，维持MAP-CVP在正常范围， ScvO270%,冷休克并低血压1.使用肾上腺素，维持ScvO2 70%、Hb10g/dL 2.如仍低血压,考虑予去甲肾上腺素3.如仍ScvO270%，考虑用多巴酚丁胺、米力农、依诺昔酮或左西孟旦,暖休克并低血压1.使用去甲肾上腺素，维持ScvO270%、Hb10g/dL 2.如仍低血压，考虑使用血管加压素、特利加压素或血管紧张素3.如仍ScvO270%，考虑小剂量肾上腺素,冷休克但血压正常1.使用肾上腺素，维持ScvO2 70%、Hb10g/dL2.如果仍ScvO270%，充分扩容的基础加用血管扩张药（如亚硝基类、米力农、氨力农或其他），可考虑使用左西孟旦,休克未好转？,Page 48,持续儿茶酚胺抵抗性休克：除外和及时处理心包积液、气胸和腹压过高(12mmHg)等并发症，考虑肺动脉置管脉波指示连续心排血量、股动脉热稀释导管或多普勒超声指导输液、强心药、血管加压药、血管扩张剂和激素的应用。治疗目标：3.3CI6.6min/m2,难治性休克：ECMO,脓毒性休克治疗流程,休克未好转？,谢 谢！,
