1、 基层法律服务工作者执业申请登记表 申 请 人 申请法律服务工作者证类别 法律服务工作者执业机构名称 福 建 省 司 法 厅 制 填表日期 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 民族 照 片 （蓝底） 申请执业类别（专职或兼职） 文化程度 党派 身份证号 户 籍 所在地 居住地址 邮 政 编 码 联 系 电 话 工作单位 （兼职） 职 务 参加工 作时间 资格证名称及证号 法律服务所 拟任职基层 名称 电话 邮编 地址 （从高中填写） 申请人简历 起止时间 在何地何部门工作 /学习 职 务 证明人 受过何种奖励 受过何种处分 法律服务工作者执业申请 。 本人承诺： 本人身体健康状况良好，能胜任
2、基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。 申请人（签名）： 年 月 日 申请人实习鉴定意见 同志， 年 月 日至 年 月 日在我所进行实习。实习期间，该同志 （实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。 经实习， 该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。 单位（章） 年 月 日 拟聘任法律服务所意见 经研究，我所决定待 同志（身份证号： ） 取得法律服务工作者执业证后，聘用其为 （专职、兼职）基层 法律服务工作者。 单位（章） 年 月 日 县级司法局意见 单位（章） 年 月 日 设区市司法局
3、意见 单位（章） 年 月 日 执业证号 签发日期 经办人 说 明 此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面彩照。 申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪造学历和经历的，取消其申请资格。 3.申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工作者执业档案。 表 A.2 基层法律服务工作者执业登记表示范文本 基层法律服务工作者执业申请登记表 申 请 人 张三 申请 法律服务工作者证类别 基层法律服务执业资格证 法律服务工作者执业机构名称 XX 县 XX 基层法律服务所 福 建 省 司 法 厅 制 填表日期 2016 年 5 月 20 日 姓 名 张三
4、 性 别 男 出生日期 XXXX.XX.XX 民族 汉 照 片 （蓝底） 申请执业类别（专职或兼职） 专职 文化程度 大学 党派 中国共 产党 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXX 户 籍 所在地 XX 区 XX 街道 居住地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX大厦 X 单元 邮 政 编 码 35XXXX 联 系 电 话 XXXXXXX 工作单位 （兼职） XXXX 职 务 XXXX 参加工 作时间 XXXX.XX.XX 资格证名称及证号 基层法律服务执业资格证，证号： XXXXXXXX 法律服务所 拟任职基层 名称 XX 县 XX 基层法律服务所 电话 XXXXXXX 邮编
5、 35XXXX 地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 （从高中填写） 申请人简历 起止时间 在何地何部门工作 /学习 职 务 证明人 XXXX 年 XX 月-XXXX 年 XX 月 XXXX XX XXX XXXX 年 XX 月-XXXX 年 XX 月 XXXX XX XXX XXXX 年 XX 月-XXXX 年 XX 月 XXXX XX XXX 受过何种奖励 XXXX 受过何种处分 XXXX 法律服务工作者执业申请 （申请人填写） 。 本人承诺： 本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假
6、情形，本人愿意承担法律责任。 申请人（签名）：张三 XXXX 年 XX 月 XX 日 申请人实习鉴定意见 同志， 年 月 日至 年 月 日在我所进行实习。实习期间，该同志 （实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。 经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。 单位（章） XXXX 年 XX 月 XX 日 拟聘任法律服务所意见 经研究，我所决定待 同志（身份证号： ） 取得法律服务工作者执业证后，聘用其为 （专职、兼职）基层法律服务工作者。 单位（章） XXXX年 XX 月 XX日 县级司法局意见 （县级司法行政机关填写） 单位（章） XXXX 年 XX 月 XX 日 设区市司法局意见 单位（章） XXXX 年 XX 月 XX 日 执业证号 签发日期 经办人 说 明 此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面彩照。 申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪造学 历和经历的，取消其申请资格。 3.申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工作者执业档案。
