1、消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识解读,Introduction,随着胃肠镜、超声镜及经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等各类内镜技术的临床应用的普及，针对各类消化内镜技术的特点，规范地获取和处理标本，才能做出完整、准确且规范的病理学诊断，为此中华医学会消化内镜学分会于1年月在厦门组织国内消化内镜专家和病理学专家，讨论并制订了中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案），为消化内镜相关病理学标本的采集和处理提供临床指导。,Outline,消化道粘膜活检标本EMR/ESD标本超声内镜穿刺标本ERCP胆胰管标本,Part I：粘膜活检,消化内镜医师行内镜检查过程中在什么情况下需要取
2、活组织检查？怎么取？,Part I：消化道粘膜活检标本,食管及胃肠道黏膜活检标本取材的正确与否，直接影响病理学的诊断。活检部位的准确性是避免诊断假阴性的关键，同一活检部位的第一块标本尤为重要，后续活检因黏膜出血易影响其准确性。黏膜活检要求取材标本应足够大，深度需尽可能达到黏膜肌层。根据内镜粘膜活检的要求可分为：选择性活检定位性活检,选择性活检,为了明确内镜所见病变的性质，可选择病变处局部黏膜进行活检。隆起性病灶在其顶部（充血、糜烂等）及其基底部（糜烂、凹凸不平、色泽改变）活检；内镜诊断为息肉的隆起性病灶也可完整切除后送检；平坦性病灶在病灶周边或中央、黏膜皱襞中断处活检；溃疡性病灶在溃疡边缘黏膜
3、隆起的顶部或内侧黏膜多点活检；局部黏膜病灶也可根据染色、放大内镜观察的结果，针对最可疑或最典型的病变部位进行活检；,定位性活检 I,为明确病变的性质、分布范围及程度，应在胃肠道黏膜多个固定的部位进行活检。疑为Barrett食管者，应在食管下段黏膜根据内镜所见的病变范围或疑似伴有异型增生的区域进行活检；检测Hpylori 感染，应在胃窦小弯侧距幽门（邻近胃角处）或胃窦大弯侧正对胃角处活检取材块，进行尿素酶试验或组织病理学诊断；,定位性活检 I,为明确病变的性质、分布范围及程度，应在胃肠道黏膜多个固定的部位进行活检。疑为萎缩性胃炎者，应在胃角、胃窦距幽门的大弯侧和小弯侧，胃体距贲门的大弯侧和小弯侧
4、（胃体中部大小弯），共取材块进行活检；,定位性活检 II,为明确病变的性质、分布范围及程度，应在胃肠道黏膜多个固定的部位进行活检。疑为自身免疫性胃炎者，应在胃体、胃底，内镜表现为糜烂、溃疡、结节、息肉、肿块等病变处多部位活检；疑为乳糜泻者，应在十二指肠球部和远端十二指肠取活检组织块；为显微镜下结肠炎者，应在升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠各活检取材至少块；,ASGE Standards of Practice Committee, Sharaf RN, Shergill AK, Odze RD, et al. Endoscopic mucosal tissue sampling. Gastro
5、intest Endosc. 2013 Aug;78(2):216-24.,定位性活检 III,为明确病变的性质、分布范围及程度，应在胃肠道黏膜多个固定的部位进行活检。疑为者，初次诊断考虑为时，应至少在个部位进行活检，其中应包括回肠末端、直肠，每个部位活检取材 块以上；如内镜表现为左半结肠和直肠的疑似的病变，活检的部位和数量可适当减少；内镜表现疑似异型增生的病灶均需活检，也可进一步行染色、放大内镜观察后，针对最可疑的部位进行活检。,Part I：粘膜活检,消化内镜医师与病理医师之间如何交接？,Part I：如何交接,内镜医师应向病理医师准确地提供送检标本的部位、数量、内镜所见和简要病史等情况。
6、不同部位的标本必须分瓶保存，详细标记患者姓名、性别、年龄、及标本部位、数量等信息；内镜医师应及时将标本放入中性甲醛溶液进行固定，固定液应超过标本体积的10倍以上，标本固定时间为48，固定温度为室温；如为临床疑似乳糜泻的小肠活检标本，可先平铺在滤纸上再立即固定；有蒂的息肉切除标本可直接放入固定液中，但亚蒂或无蒂的息肉可在切缘处用墨汁标记后，再放入固定液中。,Part I：粘膜活检,病理医师拿到内镜下病理活检组织以后都需要做什么？该怎么做？,Part I：病理活检,病理医师对黏膜活检标本进行取材前，应仔细核对送检标本的信息，核对无误后，对全部标本均应进行病理学检查。建议在组织包埋过程中，仔细辨认黏
7、膜面，尽量确保包埋方向正确；每个包埋盒内不超过个标本（同一部位），每个蜡块应切取个切片，行常规染色，并根据需要选择其他染色方法。每个蜡块应切取张切片（理论上）， 每个蜡块常规切取2张切片，1张用于常规HE染色， 1张用于特殊染色（实际上）。,Part I：取材,小肠活检标本切片时尤应注意方向性，避免斜切，以准确观察绒毛的高度、宽度与数量。息肉切除标本的取材，首先应仔细辨认息肉的切缘、有无蒂部，以及蒂部的直径；无蒂息肉可垂直于切缘对标本改刀法；有蒂息肉的直径，应在距离蒂的中心约处垂直于切缘对标本改刀，再平行此切面，间隔 将标本全部取材，但蒂部不要改刀，应将整个蒂做成一个组织块。取材的全部息肉标本
8、需均进行组织病理学评估，其中息肉蒂部和切缘尤需仔细切片观察。,Part I：浸润,病理诊断时还应注意有蒂型息肉的基线确定，基线以上的浸润为头浸润，基线以下的浸润为蒂浸润。关于内镜下切除有蒂型息肉可接受的黏膜下层的安全浸润深度，头浸润可 ；但蒂浸润则应 。,Part II：M 标本的处理,消化内镜医师在把自己精心切下来的标本送病理检查前都需要做什么？怎么做？,PartII 内镜医师M标本的处理,充分伸展标本，应保持病灶完整性：在M 标本边缘用不锈钢细针将其完整地固定于泡沫塑料或橡胶板上，使整个标本充分展开，暴露病变。需注意：标本伸展的程度应与本身的生理状态相当，不要过分牵拉而破坏标本的完整性；亦
9、不要剐蹭标本的粘膜面，以免影响病理组织学观察；还应注意铁的固定针经甲醛固定液浸泡后会生锈，生锈的物质沉着在黏膜表面，会影响病理组织学观察；较粗的固定针会腐蚀标本边缘，影响切缘病变情况的判断；此外，还应用墨汁在标本周围标记该标本在体内的相对位置。,PartII 内镜医师M标本的处理,及时、恰当地固定标本，避免标本干燥：M 标本在体外暴露的时间过长会造成黏膜组织过度干燥，黏膜上皮会发生形态学改变，造成病理诊断的偏差；切除的标本应及时浸没于中性甲醛溶液中，并将标本固定1248，过短或过长的固定时间都会对标本的后续处理造成影响；固定时间过短，标本内水分没有完全脱掉不利于长时间保持；固定时间过长，则组织
10、会变脆，不利于切片。,PartII 内镜医师M标本的处理,提供信息齐全的病理学检查申请单：简明扼要的病史、内镜下病变的表现和分型、既往活检的病理诊断等信息有助于病理医师明确检查重点；其中，早期癌的内镜分型均为0 型，包括隆起型（0-I型）、浅表型（0-型）、凹陷型（0-型），其中浅表型又分为浅表隆起型（0-型）、浅表平坦型（0-型）及浅表凹陷型（0-型）；如果浅表肿瘤的大体表现具有两种或以上类型时，称为混合型。,Participants in the Paris Workshop. The Paris endoscopic classification of superficial neopl
11、astic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc. 2003 Dec;58(6 Suppl):S3-43.,The Paris endoscopic classification,Part II：M 标本的处理,病理医师拿到内镜下全瘤病理组织以后都需要做什么？该怎么做？,Part II：M 标本的病理学处理,标本摄片：对 中性甲醛溶液固定后的M 标本，应在组织取材、改刀前后分别摄片。标本改刀前的摄片是为了记录病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系；改刀后
12、的摄片是为了便于在M 标本上标记不同区域病变黏膜的病理诊断、病变的严重程度及空间位置关系。,Part II：M 标本的病理学处理,全面取材：为了评价整个黏膜的病变范围及程度，应对M 标本全部取材。选择标本改刀取材的方向，先应确定距病灶最近的切缘，以此处切缘的切线为基准，垂直于切线方向进行切割，从距病灶最近的切缘的旁侧 开始下刀，按 的距离下刀平行地切割组织，将所有组织取材检查（不可遗漏任何一块组织，因为漏掉的那一小块很有可能是存在病变的）。,Part II：M 标本的病理学处理,按顺序进行组织包埋：按标本改刀后的相对位置关系进行组织包埋，翻转第块或最后块标本的黏膜面，在最终的切片上，可确定标本
13、包埋正确的方向，观察到整个黏膜四周的水平切缘状况。,Part II：M 标本的处理,病理医师的病理报告单中都包括哪些内容？各有什么寓意？,Part II：规范化的病理学报告,肉眼分型：参照内镜医师提供的内镜下病变的表现和分型的信息，依据早期癌的内镜分型标准，在M 标本摄片时进行观察，并做出判断。,Part II：规范化的病理学报告,2组织学分型：按早期胃肠黏膜上皮肿瘤性病变的组织学类型，对M 标本的病理诊断可分为以下几类情况，无上皮内瘤变、不确定的上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变（包括原位癌、可疑浸润癌、黏膜内浸润癌）和黏膜下浸润癌。,Schlemper RJ, Riddell
14、RH, Kato Y, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut. 2000 Aug;47(2):251-5.,Part II：规范化的病理学报告,标本切缘状态：组织标本的电灼性改变是M 标本切缘的标志。切缘干净是指在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘最近的距离；水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数；垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜下层）。电灼缘的变化会影响对组织结构、细胞及其核的形态的观察，必要时可做免
15、疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。,Part II：规范化的病理学报告,4肿瘤侵犯深度：肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的，黏膜下层的浸润深度还是判断病变是否切除干净的重要指标之一，侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移的概率越高。不同的胃肠道部位，M 标本可接受的黏膜下层安全的浸润深度也不一样，即M 和M 的侵犯深度界定标准不一样。食管、胃和结肠分别以、 和 为界，不超过者为 M，超过者为M。,Part II：规范化的病理学报告,4肿瘤侵犯深度：黏膜下层浸润深度的测量方法，根据肿瘤组织内黏膜肌层的破坏程度不同而不同。若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存的黏膜肌层下缘为基准，测量至
16、肿瘤浸润前锋的距离。若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为基准， 测量至肿瘤浸润前锋的距离。,Part II：规范化的病理学报告,5脉管有无侵犯：M 标本有无淋巴管、血管（静脉）的侵犯是评判是否需要外科治疗的重要因素之一。肿瘤侵犯越深，越应注意有无侵犯脉管的状况。黏膜下浸润的肿瘤组织若进行特殊染色或免疫组织化学染色，常能显示在 染色中易被忽略的脉管侵犯。,Part II：规范化的病理学报告,6有无溃疡和黏膜其他病变：胃的溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响M 手术及对预后的判断，是病理报告中的一项重要内容。而周围黏膜的非肿瘤性病变，包括炎性反应、萎缩、化生等改变及其严重程度也应有所记录。,Part
17、 III 超声内镜穿刺标本,穿刺针是在超声内镜引导下获取标本的器械，25、22 或19的穿刺针主要用来抽吸细胞标本，而Trucut穿刺针可以取得组织标本用于病理学检查。,Part III 超声内镜穿刺标本的获取,超声内镜引导下细针抽吸活检术（-）穿刺针直径的选择；- 负压吸引和针芯的使用；- 病灶穿刺部位的选择；- 现场细胞学检查的作用；- 穿刺的次数； 穿刺针的使用。,Part III 超声内镜穿刺标本的处理,超声内镜穿刺技术以获取细胞标本为主，部分患者还可获得组织标本。对标本的病理学处理非常重要，除了传统的直接涂片法外，其他方法还包括液基细胞学、细胞块技术、组织碎片的病理检查、流式细胞学检
18、查等。,Part III 超声内镜穿刺标本的处理,Trucut 穿刺针获得的组织标本，可用细针将其从针道挑出，放在固定液中，与黏膜活检标本的处理相似。经Trucut 穿刺针获得的标本长度一般约10 mm（218 mm），其中有1/3 可能是组织碎片，提取标本要十分仔细，以免遗失微小的组织碎片。,Part IV 胆胰管标本,在 技术的基础上，刷检法可获取胆胰管黏膜的细胞标本，收集胆汁或胰液也可进行细胞学检查，活检法还可获取胆胰管黏膜的组织标本。,Part IV 胆胰管标本的获取,胆胰管细胞标本： 双腔外鞘型细胞刷是最常用的刷检器械。胆胰管组织标本：最简单、常用的操作方法是在十二指肠镜下，把乳头切
19、开 后，将活检钳送入胆胰管进行活检。活检部位可以选择胆胰管狭窄部位的中央，也可在狭窄处的边缘。建议至少活检次以上，活检次数的增加可提高诊断的敏感度。,Part IV 胆胰管标本的处理,胆胰管细胞标本：在 现场，从内镜活检孔道取出细胞刷后，将外鞘剪开，暴露刷毛，观察是否黏附有组织细胞。将细胞刷在玻片上滚动，使标本在玻片上厚薄均匀地铺开，直接涂片检查。直接涂片可以供病理医师在现场评估标本是否充分。直接涂片后，将细胞刷剪下，放入装有专用保存液的试管内，并搅动细胞刷，使附着物脱落。再将装有细胞刷的试管送至病理实验室，进行液基细胞学检查或采用细胞块技术处理标本，可进行标准染色、特殊染色、免疫组织化学染色
20、和分子生物学检测等。,Part IV 胆胰管标本的处理,病理医师判读直接涂片和液基细胞学薄层涂片的标本，推荐将病理结果分成以下种情况：不满意标本，未见瘤细胞，非典型细胞，可疑瘤细胞，找到瘤细胞。不推荐使用模糊的“异型”或“不典型”，以利于指导临床医师的诊治决策。,Okonkwo AM, De Frias DV, Gunn R, et al. Reclassification of atypical diagnoses in endoscopic retrogradecholangiopancreaticography-guided biliary brushings. Acta Cytol. 2003 May-Jun;47(3):435-42.,汪鹏,谢静,王雷等.中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）J.中华消化杂志,2014,(9):577-581,Thank you!,
