1、 1 辽宁师范大学 货物及服务 采购申请表 申请使用单位（公章）： 年 月 日 采购项目名称 采购内容 数量（台 /套 /批 ） 单价（万元） 总预算（万元） 参考 品牌、 型号、规格 1、 2、 3、 经费项目名称及卡号 使 用地点（实验室名称） 申请理由 申请人： 单位负责人意见： 联系电话： 年 月 日 经费主管部门意见 经费来源：教学 /科研 /重点学科 /行政 /后勤 /教辅 /其他 经办人： 负责人意见： 年 月 日 财务主管部门意见 预算指标文号： 主管会计： 负责人意 见： 年 月 日 资产 （采购）管理 部门意见 负责人意见： 年 月 日 1、 本表只填写要求政府采购的仪器设
2、备（或软件、服务及其 他 ） ；一张申请审批表只填写一类产品， 种类不相同或规格型号不相同的采购内容 需 要分开填写； 采购产品的参考规格型号及厂家需要提供三家以上，最合适的填在第一位，可以代替的填在第二、第三位 ，如果内容过多可在附件 1、附件 2 中详细表述 ； 2、 两 种 以上 设备可按 一 批填写一 张 本 表 进行申请审批 ， 然后 另附政府采购项目明细表（附件 1） 及 政府采购项目招标 参数（附件 2） ，盖印后一并上交。 3、本表签字部分内容必须手写，其它部分内容可以手写也可以打印，申请人必须是该项目签字负责人。 4、本表一式 三 份，签批后由招标采购办公室 、计财处、申请人
3、 各留存一份 ，并将电子版传送至邮箱。 2 附件 1： 政府采购 项目 明细表 申请使用单位（公章）： 序号 设备名称 设备型号规格用途 等 单价 数量 单位 金额 生产 厂商 1 2 合计 金额（单位：万元） 3 附件 2： 政府采购 项目招 标 参数 申请使用单位（公章）： 一、货物需求一览表 序号 设备名称 主要技术参数 单位 数量 备注 1 2 3 4 4 （ 附件 2 样例：仪器设备） 一、货物需求 一览表 序号 设备名称 主要技术参数 单位 数量 备注 5 冷冻组织切片机 1、除霜位置： 冷冻室和样本制冷系统具有各自独立的手动除霜和设置，自动热气除霜 ,每 24 小时一个自动除霜循
4、环 ,持续 9分钟 *2、除霜功能：自动和手动除霜功能 *3、消毒方式： UVC 表面消毒（低温紫外消毒） 并且对于消毒效果有认证机构证书。 4、 基本配置：主机一台 可选择的附件、配件及消耗品 。 5、技术资料：详细的中英文操作指南，仪器维护的有关资料及质量认证书 6、技术服务和培训 卖方须到买方提供的现场免费安装、调试设备，进行操作试验，直至运行正常，为两名仪器操作人员提供免费的操作及维护培训。 7、质量保证：测试验收合格后 1 年内免费维修及更换配件。 8、 台 1 进口设备 6 实时定 量 PCR仪 台 2 进口设备 7 显微镜 台 1 国产 设备 5 （ 附件 2 样例： 土建工程
5、） 序号 项目名称 项目特征 计量单位 工程数量 1 展板 1.3000mm*2200mm*500mm 细木工板 配装加重万向轮 2.包含此项施工所需所有工序 组 10 2 展示长条桌 1.1800mm*600mm*750mm 钢架木结合 2.包含此项施工所需所有工序 个 10 3 挂画线槽 1.三聚氰胺开槽板，现场加工制作 2.包含此项施工所需所有工序 m 125 4 会议区台面 1.橙皮红天然理石台面 2.包含此项施工所需所有工序 m 15.2 5 墙面大白灰色乳胶漆处理 1.立邦乳胶漆 2.包含此项施工所需所有工序 100m2 1.092 6 顶棚灰色乳胶漆处理 1.立邦乳胶漆 2.包含
6、此项施工所需所有工序 100m2 10.25 7 原有桥架粉刷防火涂料 1.防火涂料饰面 2.包含此项施工所需所有工序 m 60 8 地弹门 1.304 黑拉丝钢板装饰门 2.8*5.8 2.包含此项施工所需所有工序 100m2 0.219 9 水篦器 1.800mm*5800mm 防腐木滗 水器 2.包含此项施工所需所有工序 m 5.8 10 给排水装饰饰面 1.25mm 保温棉包裹，涂料饰面 2.包含此项施工所需所有工序 m 66 11 拆除原有墙体 1.施工机械与方式施工单位自行考虑 2.包含此项施工所需所有工序 m2 109 12 新建墙体 1.自然留缝青砖墙体 2.包含此项施工所需所
7、有工序 m2 120 13 水泥 1.小野田水泥 t 14 14 沙 符合国标 m3 40 15 地砖 1.800*800 仿古玻化砖 2.包含此项施工所需所有工序 100m2 9.48 16 地脚线 1.800 仿古玻化砖外加工 120mm 踢脚线 2.包含此项施工所需所有工序 m 125 17 材料二次搬运 1.包含所有材料二次搬运费用 2.施工单位自行考虑报价 项 1 18 材料运输 1.包含所有材料的运输费用 2.施工单位自行考虑报价 项 1 6 （ 附件 2 样例： 电气工程 ） 序号 项目名称 项目特征 计量单位 工程数量 1 电源箱 1.名称：电源箱 2.安装方式：明装 3.要求
8、：配电箱包含电箱与开关，含有应急照明回路 台 1 2 桥架 1.名称：镀锌桥架 2.规格： 100mm*50mm 3.要求：包含桥架支架的制作和安装 10m 18.9 3 管内照明灯具 1.名称：喇叭口工矿灯 2.要求：包含光源 10 套 5.3 4 轨道射灯 1.名称： COB 射灯 2.要求：包含射灯轨道的安装 10 套 10.6 5 射灯轨道 1.名称：射灯轨道，与射灯配套 165 6 应急灯 1.名称：充电式应急照明灯 10 套 1.2 7 安全指示灯 1.名称：安全指示灯 2.包含安全出口灯、方向指示灯 10 套 1 8 插座面板 1.名称：插座面板 2.安装方式：明装 3.包含底盒的安装 10 套 14.6 9 单开控制面板 1.名称：单开控制面板 2.安装方式：明装 3.包含底盒的安装 10 套 0.2 10 镀锌钢管 1.名称：镀锌钢管 2.安装方式：暗敷 3.照明及插座线路 100m 3.8 11 电力电缆敷设 1.名称：电力电缆 2.规格： YJV-4*6+1*6 100m 1 12 管内穿线 导线截面4mm2 1.名称：阻燃导线 2.规格： ZRBV-4 3.要求：照明及插座布线，包含无端子外部接线的安装 100m 单线 84
