1、青岛理工大学 校际交流学生 申请表 学院： 专业 班级 ： 姓 名 学 号 性别 联系电话 电子邮箱 QQ 号 申请学习期限 （ 具体时间 ） 项目名称 1、国内交流生； 2、国际交流生 申请学习 学校 &专业 是否有不及格课程 （ 注明门数 ） 无 有 （ 门 ） 是否有处分 无 有 （ ） 项目类型 学分互认 联合培养（ + ） 其他（ ） 学院意见 学院副书记 意见并 签字 （如学生有处分，请作说明） ： 年 月 日 （需审核 青岛理工大学本科生校际交流生学习计划表 ） 教学院长签字： （公章） 年 月 日 出国（境） 项目负责部门 意见 （该 栏 仅适用于 出国（境） 项目） 负责人
2、签字： （公章） 年 月 日 教务 部门 意 见 负责人 签字： （公章） 年 月 日 注： 1.此表 在学院 （或专业）负责老师 指导下填写 ,并 根据实际修读需要和安排 填写 附表 1； 2.附表 为学生在对方学校修读课程 学习计划 依据 ，学生若在对方学校实际修读课程有变，返校后应根据实际修读课程为准 ；交流结束后，需凭借修读实际课程成绩单办理相关 学分认证手续 ； 3.此表应在 离校 之前填写，一式 4 份，教务 处 、 国际交流处 、 学院 及 学生各 留存 1 份 。 经办人： 填表时间： 年 月 日 青岛理工大学本科生校际交流 生学习计划表 姓名： 学号： 专业班级： 我校专业教学计划 应修课程 ：共 学分 在接收学校 对应 拟选课情况：共 学分 课程 编码 课程名称 课程性质 学分 课程名称 课程性质 学分 学时 备注 其他情况说明： 注： 1、以上两表格必须统一提交，由学院负责人签字确认后交教务处备案。 2、学分转换要求参见 青岛理工大学本科生校际交流管理规定（试行） 。
