1、“山东老字号”申报书（填报单位盖章）填表单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期：二 一七年 月 日“山东老字号”申 报表申报单位名称 品牌名称 品牌创立时间 注册资本 万元单位地址 所在地市 法定代表人 籍贯 身份证号码 办公电话 手机 E-mail企业负责人 籍贯 身份证号码办公电话 手机 E-mail联系人姓名 籍贯 所在部门 职务 手机 E-mail 办公电话 QQ 微信号通讯地址 邮编 企业性质 所属行业 员工人数 商标名称 注册时间 年 月 注册类别 已获老字号称号 原认定机构 认定时间 年 月已获证书编号 统一社会信用代码资本情况注册资金 万元 国内资本所占比例 无形资产价值
2、万元1 4 2 5 主要股东情况（含股东名称和所占比例） 3 6 是否上市 上市地点 总股本 万元 融资金额 万元经营情况是否连锁经营 店铺数目 家，其中直营店 家，加盟店 家(截至 2016 年底)是否网络销售 网络销售形式 自营平台 开通网店1 2平台网店网址3 42014 年 2015 年 2016 年经营状况直营 加盟 网店 直营 加盟 网 店 直营 加盟 网店营业额（万元） 利润额（万元） 税金（万元）合计（万元）管理情况总人数 人 管理层 人，占 %，普通员工 人，占 %学历：本科以上学历 人，占 %，高中以上学历 人，占 %人力资源职称：高级职称 人，占 %，中级职称 人，占 %
3、1. 年 月 3. 年 月信息化系统2. 年 月 4. 年 月质量管理体系-要求 年 月 环境管理体系-要求 年 月体系认证 食品安全管理体系CNAB S-152-HACCP 年 月 其他 年 月历史传承情况创始人姓名 籍贯 民族 身份证号考证依据 附页说明继承人姓名 籍贯 民族 身份证号 考证依据 附页说明第一次变化 年 月 原因 结果 第二次变化 年 月 原因 结果 演变情况第三次变化 年 月 原因 结果 创始店址 建筑面积 营业面积 目前店址 建筑面积 营业面积 第一次迁址 年 月 原因： 新址 第二次迁址 年 月 原因： 新址 店址变迁 情况第三次迁址 年 月 原因 新址 办公场所 自
4、有 租赁 是否列入文物保护单位 级别 国家 省 市 县是否列入非物质文化遗产 级别 国家 省 市 县 认定技艺知识产权保护情况商标注册时间 年 月 注册类别 中国驰名商标 年 月 省著名商标 年 月商标保护情况中国名牌 年 月 其他 年 月名称 类别 编号 使用时间 年 月至 年 月名称 类别 编号 专利情况使用时间 年 月至 年 月已注册：域名情况类似域名：商标 专利 境外知识产权保护办法其他 法律纠纷情况 备注：申报“山东老字号”的单位除提交上表外，还应提供下列材料：1.市商务主管部门的申报文件（对企业申报材料真实性的确认）；2.企业工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证（三证合一只需营业执照）复印件；3.法人、继承人、负责人身份证复印件；4.获得商标注册的有关文件复印件；5.近三年资产负债表和损益表（加盖财务章）；6.历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料；7.历代传承的企业文化介绍和相关证明材料；8.企业获得的社会荣誉和相关证明材料。（所有材料均需盖单位公章）单位负责人签字：（法定代表人）年 月 日(单位盖章)
