1、 驻马店市“ 151”科技创新人才奖 申请书 申报类别： 申请人姓名： 技术职称： 手机： 所属学科： 学科代码： 工作单位： （公章） 联系人： 联系电话： 主管部门（单位）： （公章） 申请日期： 年 月 日 驻马店市科学技术局 填 写 说 明 1、申请书填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。 2、申请书页面用 A4 纸，内容用宋体 5 号字打印。没有字数限制的栏目纸面不够可另加附页。申请书和附件于左侧装订成册，不要另加封面，也不要使用塑料文件夹。 3.在 申报类别 栏填上天中科技创新英才、天中科技创新人才或天中科技创新青年 。 只能选填一项。 填报 天中科技创新英才、天中科技创新
2、人才 者，可备注若落选申报类别，是否愿意参加下一层次的评选。 4.需提供的附件材料包括： （ 1）附件材料目录； （ 2）身份证 复印件，最高学历、学位证书复印件，专业技术职务证书复印件； （ 3）聘任合同或证书复印件； （ 4）需提供体现申请者创新性贡献和学术成绩的第一作者论文复印件，其它第一作者论文首页、第一主编著作首页（封面）、版权页复印件；论文、专著被评价的情况，应提供学术性质的评价材料的复印件；被引用证明材料复印件； （ 5）如有论文、专著为 SCI、 EI 收录，需提供具有科技论文 检索资质的机构所出具的检索证明； （ 6）在国内、国际学术会议上作大会报告、特邀报告，应提供邀请信或
3、通知的复印件； （ 7）科技奖励，提供证书的复印件；科技成果评价证明复印件；推广应用证明； （ 8）已授权知识产权复印件及实施证明；其它公认的创造性成果或成绩，应提供证明材料的复印件； （ 9）近 5 年承担的科研项目相关证明材料，如立项证明、验收证明等； （ 10）参加“大众创业、万众创新”活动绩效证明； （ 11）经济、社会效益证明材料及其它相关证明材料。 一、基本信息 姓名 性别 出生年 月 民族 国籍 身份证号 最终学位 最终学位授予单位及时间 工作单位 通讯地址 联系电话 电子信箱 邮编 技术职务 所在实验室、工程 (技术 )研究中心 国家 省部级 市级 其它 受聘单位 聘期 聘任合
4、同及证书号 研究工作 所属学科及代码 一级学科 二级学科 三级学科 研究方向 个人简介 简述大学以上学历、国内外主要学术及社会兼职、主要科研工作经历、获得的科技奖励及荣誉。（ 300字以内） 申请者签名： 年 月 日 二、主要学历（大专或大学起） 起止年限 校（院）及系名称 专业 学位 三、主要经历 起止年限 工作单位 行政职务 /技术职务 /职称 四、主要学术团体兼职 起止年限 学术团体名称 兼职职务 五 、 近 5年取得的重大 科研成果或重大突破性进展（以下各栏可按内容扩展页面） 1、重大科研成果或突破性进展介绍（着重介绍其成果或突破性进展的重要科学价值 及 社会经济 效益 ） 2、 科技
5、成果获 地市 级以上奖励情况及 代表性 论文、 专 著（不超过 10 项） 、已授权知识产权情况。 奖励情况包括 获奖项目 名称、 奖项名称、 等级、年度、奖励部门、第几完成人；同一成果只填最高等级。论文、 专 著包括 论文专著名称、刊名、作者、排名、影响因子、 年卷页码（ xx 年 xx 卷 xx 页 ）、刊物或出版社、 SCI 他引次数 、 他引 总 次数 、是否国内完成。 知识产权情况包括 知识产权授权号 、 知识产权类别 、 知识产权具体名称 、 权利人 、 发明人 、 候选人排名 ， 已实施的知识产权，请简述相关情况， 并在附件中提供相关旁证材料。 六、近 5年承担的科研项目及未来研
6、究方向和目标 1、主持或参加的 地市 级以上科研项目（格式：项目类别、编号、名称、研究起止年月、资助金额、主持或参加、立项部门、进展情况等）（不超过 10 项） 2、 在研课题及未来 研究方向和奋斗目标 七 、 参加“大众创 业、万众创新”活动 绩效 引进的或本地高层次科技创业创新人才， 在 “大众创业、万众创新”活动中，创办领办科技型企业情况，科技创新成效 （主要介绍本人在企业中的任职及贡献、企业规模、吸纳就业人员情况、产值、利税）。 八 、工作单位推荐意见 1、单位学术委员会或专家组推荐意见： 主任或组长（签章）： 年 月 日 2、单位推荐意见： 单位领导（签章）： （单位公章） 年 月 日 九 、主管部门（单位）推荐意见 （单位公章） 年 月 日
