1、 1 餐饮服务许可证延续申请书 申请单位： 申请日期： 2 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用 碳素笔或者打印 ，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 四、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 五、本申请书一式两份。3 申请人 地址 原餐饮许可证编号 原餐饮许可证有效期 原许可类别 原 许 可 证备 注 项 目 法定代表人 （负责人或业主） 联系方式 委 托代理人 委 托 代 理 人 手 机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加 工 经 营场 所 面 积 附申报资料 页数 编
2、号 资料名称 1.原餐饮服务许可证原件； 2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件； 3、 原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料。 4.合格的宜宾市翠屏区食品药品监督管理局行政审批 现场预约审查意见表 。 5.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； 6.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； 7.委托代理人的身份证复印件及委托书； 8.其他资料： 4 食品安全设施增减情况： 序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：不属于餐饮服务 许可管理办法第三十六因 隐瞒有关情况或者提供虚假材料在 1 年内不得再次申请餐饮服务许可 ，因 欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可证 被 撤销在 3 年内不得再次申请餐饮服务许可 ，餐饮服务许可管理办法 第三十七条被吊销餐饮服务许可证自处罚决定作出之日起 5 年内不得从事餐饮服务管理工作 的情形 。餐饮服务提供者 没有 违反食品安全法规定，聘用 上述 不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作。 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日
