1、重庆医科大学生物医学伦理委员会动物实验伦理审查申请书申请日期： 年 月 日课题名称： 申 请 人 姓 名 ： 技术职称： 岗位证书编号：课题负责人： 技术职称： 联 系 电 话 ：申 请 人 邮箱： 课题负责人邮箱：申请者科室： 负责人：合作研究单位： 负责人：合作单位联系电话： 传真：动物来源：重庆医科大学实验动物中心品种品系： 等级： 规格：数量： 只( 只； 只) 申购日期： 年 月 日拟进动物情况进驻日期： 年 月 日 结束日期： 年 月 日研究课题来源：政府 基金会 公司 国际组织 研究生课题 其他： 拟研究时间： 年 月 日 至 年 月 日请求审查类型：新申请项目 修订后项目 延续
2、审查课题递交审查资料：实验方案 实验动物设施使用证明 其他资料 实验要点，包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等审查依据1. 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验2. 表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量3. 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标，来优化实验方案、善待动物。动物处死方法应符合国际惯例（深度麻醉加高浓度二氧化碳窒息后处死）4. 保证动物权利措施是否落实申报科室意见：科室负责人签字： 年 月 日说
3、明：1、实验为课题负责人本人时则只填负责人一栏。2、联系电话填本项目申报联系人的电话3、实验要点只写摘要4、申请单位填到科室实验动物设施使用证明The Certification of Using the housing facility of Laboratory Animal使用单位(Name of organization) ：实验名称(Name of experiment) ： 使 用 者 签 名 (Signature of user)：来 源 (Source)：重庆医科大学实验动物中心质量合格证编号(N umberof qualitative qualification)：品种品系(
4、Species or strain)： 等级(Grade)： 数量(Quantity)： 只 ( 只； 只) 规格(Specifications) ：使用动物情况(Situationof usinglaboratoryanimal) 进驻日期(Entering date)： 年 月 日 结束日期(Ending date)： 年 月 日屏障设施(barrier housing facility)本设施的环境条件符合中国国家标准实验动物 环境及设施 （GB14925-2010）对屏障动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合重庆市实验动物管理办法 （渝府令 195 号）等法规的要求(T
5、his housing facility is a barrier housing facility, and it has in keeping with national standardLaboratory AnimalRequirements of Environment and Housing Facilities(GB 149252010). The care of laboratory animal and the animal experimental operation have conforming toChongqing Management Approach of La
6、boratory Animal (chongqing government order NO.195 ),et al)。普通设施(Ordinary housing facility)本设施的环境条件符合中国国家标准实验动物 环境及设施 （GB14925-2010）对普通动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合重庆市实验动物管理办法 （渝府令 195 号）等法规的要求(This housing facility is an ordinary housing facility, and it has in keeping with national standardLaborator
7、y AnimalRequirements of Environment and Housing Facilities(GB 149252010). The care of laboratory animal and the animal experimental operation have conforming toChongqing Management Approach of Laboratory Animal(chongqing government order NO.195 ),et al)。许可证编号 (Number of permit)：SYXK(渝) 2017-0023 有效期
8、(Termof validity)：自 2017 年 09 月 01 日至 2022 年 08 月 31 日饲养设施条件(Conditionof thehousingfacilities)设施使用许可(Permit ofthe facility) 许可证发放机构(Permitting organization) 重庆市科学技术委员会 其他 (Chongqing Municipal Committee (Other)of Science and Technology)实验设施负责人意见(Head of the project)：情况属实(Approval)情况不属实(Disapproval)签 名(Signature)备注(Supplement) ： 签章(Stamp)
