1、 1 广西壮族自治区小餐饮申请登记表新办 延续 变更 补办 注销字号名称：XXXXXX 餐饮店申请日期： 2017 年 12 月 28 日敬 告1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法等规定，并确知享有的权利和应承担的义务。2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致” ，并由申请人或者委托代理人签名（盖章） 。4.提交的申请文件
2、、证件应当使用 A4 纸。5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本人书写。填写应当字迹工整，空格处以“ 无” 字填写。广西壮族自治区食品药品监督管理局制 2 填报须知一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销。二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号） 、法定代表人（负责人） 、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。四、填写内容有“”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。 3 经营者字号名称
3、 XXXXXX 餐饮店社会信用代码（营业执照号） 92XXXXXXXXXXXXWTOX业务办理类 型新办 延续 变更 补办 注销 变更内容字号名称 社会信用代码（工商营业执照号）法定代表人（负责人） 业态类别经营地址 地址门牌号（实际经营场所未改变）补 办原 因 小餐饮登记证遗失小餐饮登记证损坏登记证编号（注销填写）经营场所地 址合浦县廉 XXXXXXXXXX 号经营场所使用面积40 平方米姓 名 周 XX固定电话/手 机188XXXXX49法定代表人（负责人） 证 件类 型中华人民共和国居证件号码 4XXXXXXXXXXXXXXX 4 民身份证业态类别 小餐馆 小吃店 农家乐流程布局、设施设
4、备等经营条件变化声明（变更、延续时填写）有（另附变化情况说明材料）无后附提交流程布局、设施设备全景布局图（相片） 。 有 无 小餐饮登记证取得方式 政务窗口获取 审批系统内自行下载申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。 有 无 5 申请材料真实性声明按照广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例要求，本申请人提出小餐饮登记申请。本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符） 。如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。（申请人或者代理人身份证正反面粘贴处）申请人签字（盖章）： 代理人（盖章）：年 月 日 年 月 日
