1、CQTJ-TZBS004-2017/0电梯定期检验申请书一、申 请（由使用管理责任单位填写，*号部分信息为必填内容）（一）使用管理责任单位信息单位名称* 单位地址邮政编码 电子邮箱主管人员 传真号码联系人员 联系电话（二）申请定期检验设备信息设备名称 设备型号设备类别 产品编号制造单位（改造单位）*使用单位设备编号*登记机关* 注册代码*安装位置 层站数量维保单位* 应急救援电话*备注 一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件内作为本申请书附件。重庆市特种设备检测研究院：根据行政许可法 、 特种设备安全法和特种设备安全监察条例的规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单
2、位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。注：预约现场定期检验时间：_年_月_日。申请单位（公章） 申请单位经办人（签字）： 日期：二、受 理（由检验单位填写）（一）予以受理决定经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_年_月_日到现场实施定期检验。已将上述受理情况，于_年_月_日按双方约定的_方式书面通知了申请单位的经办(联系 )人员：_。受理人（签字）： 日期：(二) 不予受理决定经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围） ，不予受理。不予受理
3、的具体理由为（说明主要情况及依据）： 。已将上述不予受理情况，于 年 月 日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员： 。如不服本决定，可在收到本决定书之日起 15 日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者 3 个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。受理人（签字）： 日期：注 1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院 地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路 5 号邮政编码：401124 联系电话： 67505507 注 2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。附件： 申请电梯定期检验设备信息序号 设备名称及 型号 产品编号
4、 制造单位(改 造单位)* 使用管理责 任单位* 使用单位设 备编号* 登记机 关* 注册代码* 安装位置 维保单位* 应急救援电话* 层站数量申请单位（公章） 申请单位经办人（签字） 日期： 注：电梯定期检验设备信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。电梯*号部分信息填写可参照下述说明。1.注册代码：设备注册登记的编号代码。2.登记机关：对电梯使用登记的质量技术监督部门。3.使用管理责任单位：对电梯进行管理并对电梯使用安全承担首负责任的单位。如果电梯“所有权者”（业主单位等）自行管理电梯，其即为使用管理责任单位；如果电梯“所有权者”通过授权或委托物业公司或其他单位管理电梯，则被授权或委托的单位即为使用管理责任单位；对产权关系不清无法确定承担首负责任单位的，由当地基层政府明确电梯使用管理的责任单位。4.使用单位设备编号：使用管理单位自行对电梯进行的编号，用以区别本单位使用的多台电梯。5.制造单位：电梯整机制造或改造单位，对电梯设备的质量和安全性能承担责任。6.维保单位：受使用管理责任单位委托，承担电梯日常维护保养的单位。7.应急救援电话：使用管理责任单位或维保单位值班电话，能够在电梯运行的所有时间保持通话畅通，接话后可以立即组织应急救援。
