1、专项计量授权考核申请书编号： 字第 号申请考核机构 申 请 日 期 年 月 日共 2 页，第 1 页申 请 考 核 机 构邮 政 编 码地 址 联系人主 管 部 门 联 系 电 话负 责 人 姓名 职务名称 文化程度 技术职称机 构 负 责 人（法 定 代 表 人 ）技术负责人质量负责人人力资源 职工总数 技术人员数 高级职称人数 中级职称人数各类人员数序号 项目名称 测量范围准 确 度 等 级 或 测量 扩 展 不 确 定 度计 量 标 准 考 核 证 书 号 或依 据 的 文 件 名 称 及 编 号 申 请 授 权 项 目（本页篇幅不够可加页）申请授权形式申请承担任务范围共 2 页，第 2
2、 页序号 工 作 制 度 和 管 理 制 度 名 称123456已建立的工作制度和管理制度 7申请授权理由申请机构（盖章）年 月 日申请机构主管部门意见主管部门（盖章）年 月 日受理机关意见 受理机关（盖章）年 月 日说 明1、专项计量授权考核申请书一式一份，由申 请考核机构用 计 算 机 打 印 或 墨水 笔 填 写 ，要 求 字 迹 工 整 、清 晰 。2、专项计量授权考核申请书编号由受理机关填写，编号方法如下：XXXX X 字 XX 号流水号受理申请的质量技术监督局简称受理年代例：省 局 受 理 2005浙字第 01 号市 局 受 理 2005杭字第 01 号 （以杭州市为例）3、申请考
3、核机构除向有关质量技术监督局递交专项计量授权考核申请书外，还应递 交以下资料：（1）法人资格证书副本一份（事业单位法人资格证书复印件或营业执照复印件、组织 机构代码证书复印件 ）。（2）机构法定代表人任命文件副本一份（对具有法人资格的机构）或所隶属的组织法定代表人对机构负责人的委托书副本一份（对具有独立建制的机构）。（3）考核项目表 B1检定项目一式一份（按 JJF 10692012 相关表式）。（4）有关计量标准考核证书复印件各一份。（5）考 核 规 范 与 质 量 管 理 体 系 文 件 对 照 检 查 表 一 份 （按 JJF 10692012 相 关 表式 ）。（6）证 书 报 告 签 发 人 员 一 览 表 一 份 （按 照 JJF 10692012 附录 D1 表 ）。（7）证 书 报 告 签 发 人 员 考 核 记 录 一 份 （按 照 JJF 10692012 附录 D2 表 ）。（8）质量手册一份。（9）程序文件目录一份。（10）已参加的计量比对和（或）能力验证活动目录及结果一份。
