1、附 件 1河 南 省 创 新 龙 头 企 业 申 请 书（2017 年度）企业名称： （盖章）推荐单位： （盖章）填报日期： 年 月 日河 南 省 科 技 厅 河 南 省 发 改 委 河 南 省 工 信 委2017 年 5 月 1填 写 说 明1.申请企业应认真填写，叙述文字简明扼要，书写一律打印。2.表内栏目不得空缺，无内容时填写“无”或“0”；数据有小数时，保留两位小数。3.有关财务数据要与审计报告、企业纳税申报表一致。4.所属领域参照国家重点支持的高新技术领域填写， “其它领域” 是指国家重点支持的高新技术领域以外的内容。5.所属国民经济行业分类及代码按照国民经济行业分类(GBT4754
2、-2011)内的小类填写。6.企业人员情况按照 2016 年末数据统计，科技人员和企业职工总数按照新高新技术企业认定管理办法（国科发火201632 号）有关要求进行统计。7.近三年是指 2014 年、2015 年和 2016 年，近一年是指 2016 年。8.知识产权、商标、 标准情况一栏中，未明确说明近三年时限的，均按照截止申报日前统计数填写。9.知识产权按照新高新技术企业认定管理办法（国科发火201632 号）有关要求进行统计。10.申报材料书籍式装订成册，指定位置加盖企业公章并加盖骑缝章。1一、 企业基本情况企业名称 注册地行政区划注册时间 注册资金（万元）组织机构代码/统一社会信用代
3、码税务登记号/统一社会信用代码通讯地址 邮 编注册登记类 型 01. 国有企业 06. 外商投资企业 02. 集体企业 07. 有限责任公司 03. 私营企业 08. 股份有限公司 04. 联营企业 09. 港、澳、台商投资企业 05.股份合作企业 企 业 第 一 大 股 东 名 称及 所 占 份 额姓 名 电话 身份证号企业法定代表人姓 名 电话（传真） 手机 EMAIL企业联系人上市情况 主板 中小板 创业板 新三板 海外上市 未上市上市代码 信用等级所属国民经济行业分类及代码企业主导产品及市场占有率情况企业主营产品（服务）所属领域（可多选）电 子信息 生物与新医药 航空航天 新材料 高技
4、术服务业 新能源及 节能资 源与环境 先进制造与自动化 其它领 域（须注明具体领域） 企业资质 国家高新技术企业 国家创新型（试点）企业 国家技 术创新示范企业省 创新型（试点）企业 省技术创新示范企业 其它企业研发平台级别 国家级 省级 拥有省级以上研发 平台数研发平台类别 重点实验室 工程实验室 2工程技 术研究中心 企业技术中心 工程研究中心 研发平台名称、批准年度和部门、文件号职工总数 科技人员数2016 年引进本科以上职工数企业人员结构情况（人）博 士 硕 士 本 科 大专及以下高级职称 中级职称 初级职称 高级技工20-30 岁 30-40 岁 40-50 岁 50 岁以上企业人员
5、情况获得有效期内知识产权数（个）发明专利 其中：国防专利植物新品种 国家级农作物 品种国家新药 国家一级中药 保护品种集成电路布图设计专有权 实用新型外观设计 软件著作权近三年申请知识产权数（个）发明专利 其中：国防专利植物新品种 国家级农作物 品种国家新药 国家一级中药 保护品种知识产权情况集成电路布图设计专有权 实用新型3外观设计 软件著作权国际标准数 主持 项；参与 项；国家标准数 主持 项；参与 项；标准情况行业标准数 主持 项；参与 项；商标情况 有效注册商标数 省级以上著名商标或驰名商标数获省级以上科技奖励情况 国家科技奖励数 省级科技奖励数科技计划立项情况承担国家科技计划项目数承
6、担省科技计划项目数企业不良征信记录情况近 三 年 内 是 否 有 重大 安 全 、重 大 质 量事 故 或 严 重 环 境 违法 等 不 良 行 为有（何时由何机关作出何种处罚决定： ）无运 营 机 制 和 规 范 化管 理 制 度 情 况自 主 品 牌 管 理 和 创新 情 况产 学 研 合 作情 况知 识 产 权 管 理 体 系 、技 术 标 准 体 系 、质量 保 证 体 系 建 立 情况4创 新 文 化 、人 才 培育 和 引 进 机 制 、人才 评 价 体 系 和 创 新激 励 机 制 情 况5二、企业近三年财务状况 单位：万元2014 年 2015 年 2016 年营业收入其中：主
7、营业务收入利润总额净利润缴税总额出口总额（万美元）销 售净利率（ %）销 售毛利率（ %）总资产总负债净资产所有者权益资产负债 率（ %）研究开发费用研 发费用占 营业务收入比例（ %）新产品销售收入新 产 品收入占 营业务收入比例（ %）特殊情况说明：6三、过程审查意见企业申请说明本申请书上填写的有关内容和提交的所有附件资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。（ 公 章 ）法定代表人（授权人）签章：年 月 日推荐单位审核意见：科技局负责人签字：（公章）年 月 日发改委负责人签字：（公章）年 月 日工信局（委）负责人签字：（公章）年 月 日郑州航空港经济综合实验区管委会，各国家高新区管委会负责人签字：（公 章）年 月 日
