1、認購（售）權證上櫃申請書受文者：中華民國證券櫃檯買賣中心主 旨：本機構奉准得發行認購（售）權證，茲檢具相關文件向 貴中心申請同意認購（售）權證上櫃，敬請 查核辦理。申請機構名稱 國籍及總公司所在地設立日期及執照字號預定單位發行總數（ 增 額 發 行 者 ， 請 填 增 額 發 行 數量 ）連結標的預定單位發行金額（ 申 請 增 額 發 行 日 之 權 證 收 盤 價格 ）預定發行日期（ 增 額 發 行 者 ， 請 填 初 次 發 行 日期 ）預定發行總額增額發行之權證簡稱（初次發行免填）增額發行之權證代號（初次發行免填）主辦承銷商名稱及地址（無則免附）申請日期：中華民國 年 月 日備 註附件一
2、、 申請機構就上櫃申請書及其附件所載事項無虛偽、隱匿之聲明書。二、 認購（售）權證發行計畫。三、 公開銷售說明書（增額發行免附） 。四、 律師出具之法律意見書。五、 預定之風險沖銷策略。六、 申請機構無發行人發行認購（售）權證處理準則第七條及證券商營業處所買賣認購（售）權證審查準則第十二條所訂各款情事之聲明書。七、 申請機構與證券承銷商所簽訂之承銷契約（無則免附；增額發行免附）八、 認購（售）權證上櫃契約。九、 申請機構已在國外發行或交易同一標的之認購（售）權證者，應檢送國外發行該標的證券相關資料（增額發行免附） 。十、 申請機構採借券賣出標的證券方式避險者，所簽訂之有價證券借貸契約。如依臺灣
3、證券交易所股份有限公司營業細則第八十二條之二規定所為借券賣出標的證券方式避險者，其註有借券字樣之有價證券借貸報告書或集中保管有價證券存摺之相關資料文件（增額發行免附） 。十一、 以指數、期貨、指數股票型基金為權證發行標的者，如須取得授權，應檢送取得指數編製機構或交易所之同意文件（增額發行免附） 。十二、 其他經櫃檯買賣中心規定之文件。申請機構：法定代理人：住址：電話：簽章說明：一、 本上櫃申請書（不含附件部分）一式一份，經中華民國證券櫃檯買賣中心同意後生效，並作為上櫃契約之一部分。二、 本申請書暨附件應以長二十九 七公分、寬二十一公分用紙（即影印紙 A4）印製、裝訂成冊，並於封面註明申請書件之字樣、及發行人名稱、住址、電話。各類書件應編製目錄，於各項上方標明頁數，依前項規定裝訂成冊後，並編總目錄，於各頁下方標明頁數。但如係以公開資訊觀測站權證網路掛牌系統上傳權證發行資料之方式申請者，本申請書得免簽章，且免依前揭格式辦理。本機構業經金融監督管理委員會年 月 日 字第 號函認可發行認購（售）權證資格在案三、 審查期間若需更動資料，應以對照表方式說明且註明更動項目及原因。四、 附件資料如為外文者，應附中譯文。
