1、安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401ZB:20122012 年 5 月 1 日施行 第 1 页共 6 页 安全生产检测检验机构资质申 请 书（增项 变更）申请机构： 申请级别： 甲级 乙级 填表日期： 国家安全生产监督管理总局制安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401ZB:20122012 年 5 月 1 日施行 第 2 页 共 6 页 说 明1.本申请 书 适 用 于 增 项 、变 更 的 申 请 。2.本申请书纸质文本一式三份，签名之处由签名人签字，要字迹清楚。3.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方为有效。4.技术服务机构通讯信息：名 称：国家安全生产检测技
2、术中心联系地址：北京市朝阳区北苑路 32 号甲 1 号楼安全大厦邮政编码：100012电 话：010-84911714、84911340、 84911021、84911847传 真：010-64812560电子信箱：安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401ZB:20122012 年 5 月 1 日施行 第 3 页 共 6 页 一、申请机构概况名称地址邮政编码 传真电话电子信箱 网址联系人 职务固定电话 移动电话主持工作负责人 职务固定电话 移动电话法定代表人 职务固定电话 移动电话主管单位（部门）名称法人单位名称及地址法人营业执照(证书) 编号注册资金（万元）二、申请类型及证书状况增项（
3、原证书号： 有效期至： ）变更（原证书号： 有效期至： ）安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401ZB:20122012 年 5 月 1 日施行 第 4 页 共 6 页 三、申请机构基本信息新增可变更的设备设施特点：固定 离开固定设施的现场 临时 可移动新增变更项目参加检测能力考核活动情况：最近 3 年内参加检测能力考核项目共 项。人员及设备设施变化情况：申请机构在编人员新增 名，减少 名，其中专业技术人员新增 名，减少 名， （高级职称新增 名，减少 名，中级职称新增 名，减少 名） ，注册安全工程师新增 名，减少 名。申请机构新增仪器设备 台（套） ，设施 台（套） ；减少仪器设备
4、台（套） ，设施 台（套） ；改造仪器设备 台（套） ，设施 台（套） ；仪器设备设施原值新增 万元，减少 万元。申请机构业务用房面积新增 平方米，减少 平方米；固定资产总额新增 万元，减少 万元。最新版本管理体系实施日期的说明：本次申请的技术能力：申请的检测检验领域：防爆设备 电动机 变压器 电器 仪器仪表 监控系统通风设备 提升设备 防坠器 钢丝绳 排水设备 压风设备 运输设备 勘探开发设备 储运设施 井巷设备 支护设备 采掘设备 非金属制品 金属制品 电缆 救护器材 煤尘爆炸性 煤自燃倾向性 煤与瓦斯突出危险性 危险品鉴定 常压储罐 民爆器材 烟花爆竹 特种劳动防护用品 其他（ 请说明
5、）：申请的检测检验能力范围：新增被检对象 项；减少被检对象 项；变更被检对象 项申请的授权签字人：新增 名；减少 名；变更 名安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401ZB:20122012 年 5 月 1 日施行 第 5 页 共 6 页 四、申请机构特殊信息对分包项目的说明（若有请填写）：对租用设备、设施、场所的说明（若有请填写）：对多场所情况的说明（若有请填写）：五、申请书附表附表 1：申请的检测检验能力范围 共 页附表 1.1：仪器设备配置表 共 页附表 1.2：检测检验标准自查表 共 页附表 1.3：检测检验能力变更申请表（变更时填报） 共 页附表 2：申请的授权签字人一览表 共
6、页附表 2.1：授权签字人申请表 共 份附表 3：管理体系自查表（合并换证时可不填） 共 页附表 4：在编人员一览表 共 页附表 5：仪器设备设施一览表 共 页附表 6：参加检测能力考核活动表 共 页安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401ZB:20122012 年 5 月 1 日施行 第 6 页 共 6 页 六、随申请书提交的有关资料1法人营业执照（证书）（没有变化时，可不提供 ）2组织机构框图（没有变化时，可不提供 ）3平面图（仅提供涉及增项、变更项目的平面图）4现行有效的管理手册和程序文件（没有变化时，可不提供）5典型项目的检测检验报告（仅提供涉及增项、变更项目的典型 报告）6计量
7、认证合格证书（含附表）7在编人员法定劳动关系证明材料、专业技术人员 技 术 职 称 、 注 册 安 全 工 程 师 注 册 证 明（ 没 有 变 化 时 ，可 不 提 供 ）8技术负责人从事与安全生产相关的检测检验工作经历的客观证据（没有变化时，可不提供）9其他资料（如固定资产评估证明材料、分包单位资质证明、设备等租用协议、开展新项目和变更的评审材料目录、参加检测能力考核活动的相关资料、非标准方法的相关资料等）（若有请提供；没有变化时，可不提供 ）有（共 份） 无七、申请机构声明1本机构自愿申请安全生产检测检验机构资质。2本机构同意遵守国家相关法律、法规和国家安全生产监督管理总局对安全生产检测检验机构管理的规定，依法从事安全生产检测检验活动，并对检测检验结果承担法律责任。3本机构保证本申请书所填写的信息均真实、准确，并对由此引起的后果负责。4本机构按照国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全生产检测检验机构 甲 乙 级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构的审查。申请机构法定代表人（签名）： 日 期： 申请机构（盖章）
