卫 生 许 可 申 请 书申请单位 申请日期 申请单位 经济性质申请负责人 法人代表或业主单位地址 电话职工人数 应体检人数固定资产 （万元） 使用面积竣工验收 认可书号 原卫生许可证号申请许可项目： 申报材料：共 份 页编 号 材 料 名 称 份 数1 卫生许可申请书2 法人代表或者负责人身份证明复印件3 卫生组织机构和卫生管理制度4 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图5 从业人员健康合格证和卫生知识培训合格证明复印件6 工商部门预先核准的企业（单位）名称7 公共场所卫生检测或者评价报告书8 卫生监督意见书9 使用集中式空调通风系统的，应提纲集中式空调通风系统卫生检测评价报告10 其它要求提交的材料（视不同行业要求而定）以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）： 负责人（签字）： 基本卫生设施情况：受理时间：年 月 日受理人： 现场审查时间： 年 月 日审查结论：参与审查卫生监督员： 主管科室负责人意见：签名： 年 月 日卫生监督所审查许可项目许可项目：签名： 年 月 日卫生部门意见：负责人签字： （公章）年 月 日发张日期及编号：年 月 日编号： 负责人签字： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：
