1、CQC/06 技术 0102.012014-9-15(3/0) 第 1 页 共 9 页申请编号: 工厂实验室能力评审申请书工厂实验室名称： 工厂实验室所在组织： 申请类别： TMP 或 WMT 申请日期: 中国质量认证中心CQC/06 技术 0102.012014-9-15(3/0) 第 2 页 共 9 页1. 工厂实验室:1.1 工厂实验室名称: 1.2 工厂实验室地址、邮编: 1.3 联系人: 1.4 电话: 1.5 传真: 1.6 电子邮件:2. 工厂实验室所在组织:2.1 名称: 2.2 地址、邮编: 2.3 联系人: 2.4 电话 : 2.5 传真/Fax: 2.6 电子邮件:3.
2、申请原因: 样品体积大或易损坏，运输费用高，运送困难； 产品季节性强，生命周期短； 仅为一个批量生产，以后不再生产的产品； 获证后监督抽样检测； 证书扩展和变更时补充的差异测试； 其他特殊情况，说明如下:CQC/06 技术 0102.012014-9-15(3/0) 第 3 页 共 9 页4. 申请方式:目击检测方式(WMT) 仅利用实验室设备的检测方式(TMP) 5. 申请类型 初次 复评审 扩大范围6. 工厂实验室是否已按照 ISO/IEC17025 导则的有关要求建立了质量保证体系:是 否7. 工厂实验室是否经过中国合格评定国家认可委员会认可:是 否如果有, 请给出证书编号和获证日期并提
3、交复印件:a. 证书编号: b. 获证日期: 8. 工厂实验室是否经过其他认可机构认可:是 否如是, 请给出编号和获证日期并提交复印件:a. 证书编号: b. 获证日期: 9.工厂实验室是否为申请强制性产品认证制造商或生产企业 100%自有资源：是 否10.工厂实验室是否与工厂在同一城市或临近：是 否11. 申请现场检测的产品大类、对应的标准系列和目前送检的检测机构:产品名称 对应标准 目前送检实验室名称CQC/06 技术 0102.012014-9-15(3/0) 第 4 页 共 9 页12. 对第 11 项内容，近两年内，工厂实验室是否做过该申请产品的完整型式试验:（仅适用于 WMT 方式
4、）是 否如是, 请说明对相应产品的检测报告份数和年代:产品名称 年的报告份数， 年的报告份数份， 份。份， 份。份， 份。份， 份。13. 申请书附件(仅填写与申请范围有关的内容)附件 1：申请评审的检测能力范围 附件 2：实验室人员一览表附件 3：能力分析表附件 4：工厂实验室仪器设备配置明细表备注:1. 请将电子和纸质版申请书（盖章）寄至 CQC 质量技术部。Email： 邮寄地址:中国北京南四环西路 188 号 9 区 6 号楼 5 层（100070）2. 相关文件可登录 CQC 网站获取：http:/ CQC/06 技术 0102.012014-9-15(3/0) 第 5 页 共 9
5、页附件 1：申请评审的检测能力范围序 号 产 品 类 别 号 产 品 名 称 标 准 号 （ 含 年 号 ） 能力备注CQC/06 技术 0102.012014-9-15(3/0) 第 6 页 共 9 页附件 2：实验室人员一览表序号 姓名性别年龄 文化程度 职务/职称 所学专业 毕业时间 所在部门及岗位从事本岗位年限 备注CQC/06 技术 0102.012014-9-15(3/0) 第 7 页 共 9 页附件 3：能力分析表检测能力 检测经历序号 产品类别号 产品名称 标准号 限制范围或说明 标准要求的总检测项数 能测项数 能力% 项目开展日期 近 2 年累计检测数 备注CQC/06 技术
6、 0102.012014-9-15(3/0) 第 8 页 共 9 页附件 4：工厂实验室仪器设备配置明细表产品类别号： 类别名称： 设备信息序号 标准条款号 检测内容设备名称及型号 设备编号 设备量程 设备精度 溯源方式必要说明注：请以标准为单位，顺序填写，不需要仪器设备的章、条，可以省略。CQC/06 技术 0102.012014-9-15(3/0) 第 9 页 共 9 页申请人承诺1. 自愿申请中国质量认证中心（以下简称 CQC）现场控制程序规定的工厂实验室能力核查；2. 始终遵守 CQC 的工厂实验室相关规定；3. 向 CQC 提供能力核查所需的任何信息和资料，包括审查文件、进入相关区域、查阅相关设备管理、校准、样品管理、培训、内部审核等记录，并为核查工作提供支持；4. 仅在申请范围内做出上述声明；5. 在使用核查结果时，不损害 CQC 声誉、不做使 CQC 认为可能误导或未经授权的声明；6. 保证不论评审是否通过，均按规定向 CQC 支付相关费用。法定代表人/授权代表人 签名：工厂实验室盖章年 月 日
