医疗纠纷调解申请书（患方）一、患方当事人基本情况 患者姓名 性别 年龄 身份证号 电话 家庭住址 委托代理人姓名 电话 与患者关系 二、申请调解的纠纷事实： 三、申请调解的争议要点及理由： 四、申请调解的赔偿金额： 特申请鞍山市铁东地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人： 申请日期： 年 月 日
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