1 佛山市南海区基本医疗保险定点零售药店资格申请书申请单位 申请日期 佛山市南海区人力资源和社会保障局印制 2 填 表 说 明一、该表统一用 A4 纸打印，内容真实准确。二、申请书一式四份并附以下材料（原件及复印件）：1药品经营企业许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本；2社会保险登记证、劳动合同书及员工参保缴费凭证。 3 药 店 名 称 是否连锁药 店 地 址所在镇（街道） 是否独立法人药品经营许可证证号 法定代表人营业执照注册号 邮政编码社会保险登记证编号 所有制形式负 责 人 联系电话GSP 认证证书编号 正式开业时间 年 月营 业 面 积 M2 拟设医保专用区域 M2开户银行及帐号人 员 构 成合计 人其中：执业药师 人 药师（士） 人 其它药学人员 人 其他人员 人中药师姓名： 性别： 执业证号：西药师姓名： 性别： 执业证号：执业药师姓名： 性别： 执业证号：其它药学技术人员 姓名：其他人员 姓名：处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计经营药品品种情况 4 P C 机 打 印 机型号 数量 型号 数量计算机设备零售药店申请理由（申请单位印章）法人代表（负责人）签名： 年 月 日初审意见经办人意见： 初审意见（印章）：经办人签名： 人社分局领导签名： 年 月 日 年 月 日审批意见审批人签名： （单位印章）年 月 日
