國立臺灣大學化學工程學系李氏獎學金申請書學院 系所 組 本地生 僑生學號： 手機/電話： 身份證號/居留證號：姓名： 生日（西元）： 年 月 日E-mail：通訊地址： 編號 稱謂 姓名 職業 服務單位1234家庭成員(含本人)5經濟 情況一、家庭全戶前一年收入約 元。二、自有住屋，無貸款。自有住屋，有貸款；每月 元。在外租屋，每月租金 元。三、申請人是否工讀：是（請填寫時薪或月薪地點與工資） 否時薪工讀地點 ，每小時 元；每月總時數約 時，每月約 元。月薪工讀地點 ，每月約 元。一、本學期，是否領有公費：是 否 二、本學期，是否辦理學雜費減免：是 否三、本學期，是否申辦就學貸款：是 否 四、本學期，是(含申請中)否領取獎助學金： 是（請填下表） 否（不用填下表）編號 學期/學年 獎助學金名稱 金額12助助學 申請3在校成績 學業成績(GPA、百分制) 體育成績（GPA、百分制）操行成績 （GPA、百分制） 獎懲紀錄 (須附證明書，請勾選)上學期下學期學年平均申請本獎學金之原因：本人同意將本次申請相關資料提供設獎單位，以做為獎學金之評審與核發依據，且不退件。申請人簽名： 導師晤談意見：（必填）導師簽名： 審查意見：中華民國 年 月 日
