路 政 管 理 许 可 申 请 书 （ 范 本 ）申请人 张三 法定代表人 （个人不填、填企业法人）地 址 联系电话线 别桩 号县（乡 ） 道 瓮安至卜家院 线 3 公里+ 100 米申请许可事项 在公路上增设平面交叉道口许可申请的交通行政许可事项及理 由 申请许可理由 因建厂方便原料运输序号 名称 页数1 身份证复印件2 平面交叉道口设计图3 安全保障措施申请材料目录4申 请日 期 年 月 日申请人签名(盖章)张三注：1、申请人应当如实向行政许可机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料内容的真实性负责。2、申请人在填写此申请书时， 应遵守背面的须知事项。须 知 事 项一、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模巨大时，在填写本申请书时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予许可。二、申请事项在实施前，申请方与管理方须签订协议，以明确许可的具体内容、双方的承诺及有关的权利义务，在协议的基础上方可发放许可证。三、申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该段公路及其设施时，申请人必须无条件拆除和迁移，所产生的费用由申请人自理。四、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。五、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请人自行协调办理。六、本申请书不得使用圆珠笔或铅笔填写。
