佛山市南海区基本医疗保险定点零售药店资格申请书.doc

1 佛山市医疗保险定点零售药店资格申请表申请单位 申请日期佛山市人力资源和社会保障局监制 2 药 店 名 称 是否连锁药 店 地 址所在镇（街道） 是否独立法人药品经营许可证证号 法定代表人营业执照注册号 邮政编码GSP 认证证书编号 正式营业时间 负责人 联系电话建筑 面 积 电子邮箱 开户银行及帐号法人代表（负责人）签名：（申请单位印章）年 月 日填 写 说 明一、本表用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写，A4 纸打印，字迹工整清楚，内容真实。二、零售药店申请定点零售药店时，请附以材料清单列示的相关材 3 料。