1、様式第号（第条関係）年 月 日湖南市長 受注者住 所氏 名 印工 事 履 行 報 告 書下記工事、中間前金払係工事履行状況報告。工 事 名工事場所工 期 年 月 日 年 月 日報告日付 年 月 日 現在月 別 予定工程（）（ ）工程変更後実施工程（）（ ）予定工程差備 考年 月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）工 事 担 当 課 記 載 欄当該案件、工期 2 分 1 以上、当該時期実施作業行、
2、作業要経費 2 分 1 以上確認報告。年 月 日総括監督員 監督員 注 1) 予定工程、完成予定出来高累計記入。注 2) 実施工程、当該報告月出来高累計記入。注 3) 必要応適宜項目加除使用。工事履行報告書記入例様式第号（第条関係）平成年月日湖南市長 様受注者住 所 湖南市番地氏 名 株式会社 印工 事 履 行 報 告 書下記工事、中間前金払係工事履行状況報告。工 事 名 工事工事場所 湖南市工 期 平成年月日 平成年月日報告日付 平成年1 月日 現在月 別 予定工程（）（ ）工程変更後実施工程（）（ ）予定工程差備 考平成4 年 月 （ ） 差（ 0.0）月 （ ） 差（ 0.0）月 （ ）
3、 差（ 1.0）月 （ ） 差（ 0.0）月 （ ） 差（ 3.0）月 （ ） 差（ 3.0）月 （ ） 差（ 5.0）月 （ ） 差（ 13.0） 月 （ ） 差( ）平成年 月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）月 （ ） 差（ ）工 事 担 当 課 記 載 欄当該案件、工期分 1 以上、当該時期実施作業行、作業要経費分 1 以上確認報告。年 月 日総括監督員 印監督員 印注 1) 予定工程、完成予定出来高累計記入。注 2) 実施工程、当該報告月出来高累計記入。注 3) 必要応適宜項目加除使用。認定要件(例)11 月末状況工期 1/2 経過工期 1/2 作業実施済作業要経費請負金額1/2(出来高 50)以上
