1、莆人社办201660号转发市医疗保险管理中心关于莆田市医药机构基本医疗保险协议管理监督办法（试行）的通知各县（区、管委会）人社局（人劳局） ，市医疗保险管理中心：市 医 疗 保 险 管 理 中 心 制 定 的 莆 田 市 医 药 机 构 基 本 医 疗 保 险 协议 管 理 监 督 办 法 （ 试 行 ） 已 经 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 同 意 ， 现 转发 给 你 们 ， 并 提 出 如 下 意 见 ， 请 一 并 贯 彻 执 行 。一、根据福建省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理的指导意见（闽人社发20155号）文件要求，结合我市
2、实际，由市医疗保险管理中心与莆田市第一医院、莆田学院附属医院、九五医院和市机关门诊部协商签订城镇职工医保管理协议；由荔城区医保经办机构与莆田学院附属医院协商签订城镇居民医保管理协议；由城厢区城镇居民医保经办机构与莆田市第一医院、九五医院协商签订城镇居民医保管理协议；由各县（区、管委会）医保经办机构按属地管理原则，与辖 区 内 其 他 医 药 机 构 （ 包 括 新 增 医 药 机 构 ） 协 商 签 订2医 保 管 理 协 议 。各医保经办机构协议管理有变动的，要在今年9月底前与相关的医药机构重新签订管理协议（对原签约医保经办机构签订的管理协议符合政策规定的内容要予以认可），原签约医保经办机构
3、签订的管理协议自动解除。为方便参保对象就医，本市内各医保经办机构之间对签订的管理协议要相互认可。二、由市医疗保险管理中心统一制定或修订全市医药机构医保协议管理的原则和条件，以及申请、评估、谈判等协议管理相关的流程和规则，报市医保行政主管部门同意后实施。三、支持和鼓励社会资本办医，民营医疗机构与公立医疗机构在医保协议管理受理条件和监管上实行相同的政策。四、医保经办机构和纳入医保协议管理的医药机构要严格遵循协 议 的 约 定 ， 认 真 履 行 协 议 。 各 医 药 机 构 要 建 立 健 全 各 项 管 理 制 度，根据协议要求严格执行基本医疗保险有关规定；各医保经办机构要加强对协议管理的医药
4、机构事中事后监管，对违反协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。五 、 医 保 经 办 机 构 工 作 人 员 应 忠 于 职 守 、 加 强 监 管 、 认 真 履 职、秉公办事，严格按照规定开展协议管理工作，自觉遵守纪律，保持廉洁自律。莆田市人力资源和社会保障局办公室2016年9月5日抄送：各县（区、管委会）医保经办机构、各有关单位莆田市人力资源和社会保障局办公室 2016年9月5日印发3莆田市医药机构基本医疗保险协议管理监督办法（试行）莆田市医疗保险管理中心（2016年9月）第一条 为加强和规范基本医疗保险协议管理的医疗机构和零售 药 店 （ 简 称 医 药 机 构 ） 管 理 ， 保
5、障 参 保 人 员 医 疗 需 求 和 合 法 权 益，根据国 家 、 省 、 市 基 本 医 疗 保 险 （简 称 医 保 ） 有 关 规 定 ， 结 合 我 市 实 际 ，制定本办法。第二条 医保经办机构按照“公开、透明、规范、可监督”原则与纳入医保协议管理的医药机构签订管理协议进行管理。第三条 基本医疗保险管理协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、诚信建设、监管要求、费用结算办法、费用支付标准、费用审核与控制、违约处理、暂停或解除管理协议等内容。第四条 各医保经办机构要采取公开举报渠道、明查暗访、网络监控等方式加强对协议管理的医药机构监督，其中对协议管理的零售药店监管要依据莆
6、田市基本医疗保险定点零售药店违规记分管理办法 （莆人社办201543号）实施违规记分管理。医保经办机构对协议管理的医药机构的明查暗访每季度不少于1次，并建立巡查记录档案。第五条 协议管理的医药机构有下列行为之一的，由协议管理医保经办机构解除与其签订的管理协议，并追回违反规定支出的4医保基金，三年内不予受理医药机构（包括信息变更后的同一经营场所的医药机构）医保协议管理签约申请。（一）提供虚假医疗结算凭证、伪造医疗文书或医疗结算费用清单，将不属于医疗保险基金支付范围的费用纳入医疗保险结算，一个年度内违规金额达到总费用10%以上的。（二）年度医保考核分数低于80分的医疗机构，在规定时间内整改后，再次
7、考核仍低于80分的。（三）违规集存他人社保卡10张以上，或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金或医疗待遇，二级以上（含二级）协议管理的医疗机构当年度内违规费用累计10000元至30000元的，二级以下协议管理的医疗机构或零售药店当年度内违规费用累计2000元至20000元的。（四）经查实擅自连结医保网络，或为没有签订医保管理协议的医药机构、诊疗科室、分支机构、协作机构代刷社保卡的，期间所发生的医疗费用不予结算，并处擅自连结的协议管理单位违规医疗费用同等金额的罚款。（五）协议管理的零售药店在一个自然年度内累积违规记分达12分的。（ 六 ） 拒 不 配 合 医 保 行 政 主 管 部 门 或 医
8、 保 经 办 机 构 的 监 督 检 查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书、监控视频等资料的。5（七）发生其他符合解除医保管理协议的行为。第六条 在医保协议管理方面，经纪检、司法部门认定存在行贿行为的，或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金或医疗待遇，二级以上（含二级）协议管理的医疗机构当年度内违规费用累计超过30000元以上的，二级以下协议管理的医疗机构或零售药店当年度内违规费用累计超过20000元以上的，由协议管理的医保经办机构解除与医药机构签订的管理协议，五年内不予受理医药机构（包括信息变更后的同一经营场所的医药机构）医保协议管理签约申请。第七条 医保协议管理的医药机构被暂停
9、或解除管理协议的，医保经办机构要及时向社会公 布 ，并向市医保行政主管部门和市医疗保险管理中心报备。第八条 因违规暂待处理或暂停医保管理协议的医药机构，在暂待处理或暂停医保管理协议期内一律停止办理所有医保有关项目的信息变更。第九条 协议管理的医药机构与医保经办机构在受理、评估、签订、履行管理协议、暂停或解除管理协议中产生争议的，可邀请相关专家协商解决。专家协商解决后仍有争议的，可依法提起行政复议或行政诉讼。第十条 实行有奖举报制度，对举报违规行为经核实情况属实的，每例按医保管理协议违规金额的5%（举报每例奖金最低不少6于200元，最高不超过5000元）对举报人予以奖励，同时对举报人信函、姓名、电话、地址等一切信息要严格保密，切实保护举报人的合法权益。第十一条 本办法由莆田市医疗保险管理中心负责解释。第十二条 本办法的各项规定自发文之日起执行，之前相关规定与本办法规定不一致的，以本办法规定为准。
